北京医学会麻醉学分会综合系统病例

各位麻醉科医师：

年北京医学会麻醉学分会第八次继续教育活动定于年11月26日上午在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举行。届时将进行病例讨论，本次讨医院提供，欢迎各位参加。本次学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。

会议信息

主办

北京医学会麻醉学分会

协办

西安力邦企业

会议召集人

郭瑞宏主任、吴迪主任

会议主持

医院李蕾主任

医院孙立智主任

医院郭涛主任

会议点评专家

医院王东信教授

会议特邀嘉宾（按姓氏首字母排序）

曹立群陈雪华樊宏方七五费宏亮

傅玉纯关菊芬广继华郭志华贺晶

何农侯振环姜华康志宇寇立华

雷波李家新李九红李小葵李晓强

李永刚李之明刘红梅刘炜刘永彬

卢爱新罗玉罗建军吕红杰孟冬祥

苗舒义沈启云田艳峰王爱荣王强

王青华王景义王卫东吴世健项国联

谢林波薛华杨占民袁建虎张昊

张志刚周国庆周作东赵东方赵秋华

时间：11月26日上午9:00-11:30

地点：北京医学会二层礼堂

病例摘要

一、

医院麻醉科邢玉涛

1.基本情况

1.1入院情况：

患者，女，28岁，上午9时无明显诱因突发晕厥，意识丧失数秒，摔倒于地，清醒后无肢体活动障碍，无言语障碍，觉乏力。上午10时于我院急诊就诊。就诊过程中先后排大便4次，先为黑便，后为鲜血便。呕吐1次，为少量咖啡色样物。既往否认高血压史，否认糖尿病史。否认冠心病史，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，否认胃溃疡病史，否认手术外伤史。

1.2体格检查：

HR-次/分，血压达60/40mmHg，贫血貌，眼睑、口唇粘膜苍白。腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。腹部未及压痛、反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未及，墨菲征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未及血管性杂音。

1.3急诊处理：

考虑为失血性休克。开放股静脉，予以输血(红细胞13u+血浆ml)、补液升压治疗，静脉泵注多巴胺3ug/kg/min，垂体后叶素，奥美拉唑40mg。并行床旁胃镜检查，发现十二指肠出血，考虑为动脉出血，给予钛夹止血，效果不佳。

1.4实验室检查：血常规：HR73g/l

1.5入院诊断：上消化道出血、失血性休克

1.6拟行手术：开腹探查

2.麻醉管理

2.1麻醉前评估：

神志淡漠，呼之能应。贫血貌。无困难气道体征。既往体键。

2.2麻醉过程：

2.2.1入手术室后，神志淡漠，无创血压78/45mmHg，HR次/分．Spo%。开放外周静脉，行右桡动脉穿刺置管，有创血压80/50mmHg，行flotrac监测，co4-6.5，svv6-14。血气结果示：Hct15，Hb没有结果显示。

2.2.2咪达唑仑2mg+芬太尼0.1mg+依托咪脂12mg+万可松8mg快速诱导，7.0#气管导管插管顺利。

2.2.3由于患者严重失血，术前处于休克状态，考虑肺是缺血机体炎性反应的过滤器，免疫复合物及细胞因子集聚于肺毛细血管，导致嗜中性粒细胞和血小板聚集，毛细血管通透性增加，肺结构破坏，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），所以术中给予甲强龙80mg，乌司他丁万u。同时，为避免应激性溃疡，给予奥美拉唑40mg。另外，术中持续泵注去甲肾上腺素0.05ug/kg/min，术中血压维持90-/55-70mmHg。

2.2.4手术历时min。术中输注红细胞4u，血浆ml。失血10ml，尿量ml，尿色清亮。

2.2.5手术结束，患者清醒，Steward评分6分，Hb5g/L，无球结膜水肿，气管拔管顺利。返ICU继续治疗。

3.术后转归

3.1术后第一天，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，输血、补液、抗感染、抑酸+血管活性药治疗。

3.2术后第二天，胸片提示肺渗出性病变，结合BNP偏高，床旁超声提示肺部B线，考虑肺水多，早期ARDS，使用无创呼吸机辅助通气。

3.3术后第三天，氧合情况较前明显好转，停无创呼吸机改为雾化面罩吸氧。

3.4术后第四天，转回普通外科进一步治疗。????????

讨论：

1、失血性休克的液体治疗。

2、低灌注的危害有哪些？（胃肠道低灌注的后果？）

3、如何早期预防ARDS及MODS的发生。

4、失血性休克的拔管指征与时机。

02

高龄患者膀胱癌根治术麻醉管理一例

首都医科医院麻醉科李旭

患者，男性，87岁，“间断无痛性肉眼血尿半年，加重一周”入院，临床诊断为膀胱癌。既往高血压病史20年，冠心病病史10年（心前区偶有不适，含服硝酸甘油后缓解），否认糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，吸烟史60余年，戒烟7年。

入院查体：

身高cm，体重58kg，神志清楚，精神较弱，营养状况不佳，T:36.8℃、R:16bpm、P:80bpm、BP:/70mmHg。心肺听诊无明显异常。

辅助检查：

血常规

WBC11.6×/L

RBC3.97×/L

Hbg/L

PLT×/L

凝血全项未见异常

ABG

pH7.47，PaOmmHg，PaCOmmHg，K+3.8mmol/L，Ca2+1.14mmol/L，Na+mmol/L，HCO3-29.1mmol/L，Lac1.10mmol/L

生化

TP48.6g/L,ALB30g/L,Glu5.30mmol/L，肝肾功能指标未见明显异常。

胸片：

双肺未见明确病变；肺功能:未查；ECG:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，陈旧性前间壁心肌梗塞不除外；UCG:二、三尖瓣反流（少量），EF值62%，肺动脉收缩压增高（34mmHg）。

拟全麻下经腹腔镜行膀胱癌根治术+输尿管皮肤造口术。

患者入室，面罩吸氧，开放外周静脉，予以乳酸林格氏液，局麻下左桡动脉置管，BP:/70mmHg，HR:80bpm,SpO%。

麻醉过程：

麻醉诱导，咪达唑仑3mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚90mg，顺苯磺酸阿曲库铵15mg。气管插管后呼吸参数设定：VTml，RR12bpm，FiO%。采用静吸复合麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷），顺苯持续泵注维持肌松。持续监测CO、SVV，维持SVV＜13％，CI＞2.5L/min/m2；监测BIS并维持BIS值45～60；监测鼻咽温度，间断进行血气分析，根据血气结果调整呼吸参数并维持电解质、酸碱平衡。

10:25手术开始，建立气腹后调整为头低脚高位约40o，气腹压力10～14mmHg。13:20发现血乳酸水平明显增高，13:40PETCO2明显增高达55mmHg，气道压增高，检查患者发现皮下气肿，调整呼吸参数，改善效果不佳，与术者沟通，调整体位，降低气腹压力。15:40手术结束，带管入PACU，16:15气管拔管，16:20患者出现明显寒战，给予曲马多50mg后缓解，16:55Steward评分5分，17:00送返病房。

术后转归：

手术时间5小时15分，麻醉时间6小时50分，术中出血约ml，补液:乳酸林格0ml，万汶0ml。术后无心、脑、肺不良事件发生，无认知功能障碍发生，术后17天出院。

各时点血气分析及鼻咽温度

讨论：

1、如何优化该患者的麻醉风险评估？

2、皮下气肿、高碳酸血症可能对该患者造成的不良影响？

3、高乳酸血症的成因分析。

???03

急诊“喉割伤失血性休克”合并精神分裂症患者的麻醉

医院麻醉科蔡垣星

患者，男，56岁。1小时前被家属发现在家中用刀割伤颈部和左手腕，伤处出血较多，呼之能应，送至我院急诊。

急诊收治血压90/50mmHg,心律96次/分，呼吸18次/分，患者神志欠清，呼之能应，面色苍白，颈前甲状软骨切迹下可见长8cm切口，断面深约2cm，有新鲜血渗出，呼吸时颈部切口处声响和气泡溢出。耳鼻喉会诊判断气管断裂伤，当即自断裂处插入气管切开套管。从急救绿色通道入手术室。

术前诊断：“喉割伤；失血性休克”，拟行“颈部开放性伤口探查”。

既往史：

患者家属代述：精神分裂症、抑郁症4年，医院住院治疗，曾接受“电休克”治疗，三次电休克都出现“心律失常”而停止治疗。3天前出院。否认其他慢性疾病史，无手术史及药物过敏史。

患者入室呕吐黄色内容物ml，意识不清，躁动。从气管导管处给予吸氧，常规心电血压血氧监测，有创动脉压监测，心电图显示：偶发室早，右束支传导阻,T波倒置。血压波动在-/70-60mmHg，心率60-70bpm。

麻醉过程：

静脉诱导，咪唑安定2mg，舒芬太尼15μg，依托咪酯16mg，顺阿16mg。

手术开始后，患者出现偶发多源性室性心律，血气示：代酸合并低钾血症，给予碳酸氢钠及补钾治疗。此时血压开始进行性下降，最低至80/40mmHg。持续泵注去甲肾上腺素0.05μg/kg/min，肾上腺素0.1μg/kg/min,血压仍难以维持，并出现频发室性心律失常。

调节内环境，复查血气有所改善，加大肾上腺素及去甲肾上腺素剂量，维持生命体征至手术结束，带气管切开套装返回ICU。

术后转归：

患者入ICU生命体征仍难以维持，术后72小时逐渐出现感染加重、瞳孔对光反射消失、MODS，术后第三天出现频发心跳骤停，抢救无效死亡。

讨论：

1、精神分裂症患者行急诊手术麻醉

转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skzn/5737.html

• 上一篇文章： 实务从王XX的故意伤害案谈尸体检验
  
• 下一篇文章： 没有了