临床麻醉学麻醉期间病人监测与输液

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第三章麻醉期间病人监测与输液

第一节麻醉期间病人监测

一循环监测

1脉搏监测：手指触桡A，股A，颈A，颞浅A。

2间接动脉压监测：（1）血压计+听诊器（2）电子血压计：方便，但不准确休克时测不出。（3）多普勒超声测压计：用于婴幼儿。

3直接动脉压监测：穿刺将导管置入周围动脉，接上换能器即可测血压，结果准确，可显示瞬时血压变化。但有创，会发生动脉栓塞。主要用于心血管手术，需控制性降压的手术，如：嗜铬细胞瘤手术。或危重病人。常用的周围动脉:左桡,足背,股,肱,腋动脉

4CVP监测：CVP：是上腔静脉或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，主要反映右心室前负荷。（不能反映左心功能，5-12cmH2O）常用的静脉:颈内,锁骨下,股,颈外,大隐静脉。

5肺毛细血管楔压（PCWP）：方法是将漂浮导管（Swan-Ganz导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内充气，导管随血流漂浮前进，经右心室，肺动脉，直接嵌入肺动脉的小分支，此处测压即PCWP。反映左室前负荷。

6心电图监测：心律失常，传导阻滞，心肌缺血。但不能反映心排和血动。

二呼吸监测

1通气量监测：用肺量计或呼吸监测仪监测潮气量和分钟通气量。

2呼气末CO2分压监测：基本反映PaCO2。

3无创性动脉血氧饱和度监测：方便，与脉搏同时测。

4动脉血气分析：血气分析仪直接测定PaO2和PaCO2。

三其它监测

1尿量监测：留置导尿管，测定每小时尿量，直接反映肾灌注量。

2体温监测：用于全身降温和体外循环下手术，小儿麻醉，危重病人麻醉。

常用中心体温测温部位：鼻咽部（脑温），食管（心脏温），直肠膀胱。

3神经肌肉阻滞监测

4特殊监测：（1）颅脑手术测颅内压。（2）糖尿病和胰岛细胞瘤病人监测血糖。（3）体外循环监测凝血功能指标和血清钾。

第二节麻醉期间的输血输液

一、目的及意义

（一）输液的目的：1、维持和供应机体生理所需水、电解质以及能量；2、补充丢失、转移或隔离的细胞外液；3、纠正低血容量和电解质、酸碱失衡；4、维持血管壁张力和血流动力学稳定；等。

（二）输血的目的：1、纠正贫血及血容量的丢失；2、提高血液的携氧能力；3、改善微循环；4、补充血液的胶体成分、凝血因子；5、提高机体的免疫力；等。

（三）使用血浆代用品的目的：以维持有效循环血容量、降低血液黏滞度和改善组织灌注为主。

（四）输血液代用品的目的：血液代用品具有一定携氧能力，可在血荒是临时替代血液。

（五）输血输液的意义：维持血流动力学及机体内环境稳定，维护组织器官的正常功能。

二、血液正常值与每日最少需要量

（一）血液：血容量：75-80ml/Kg。血细胞压积：40-50%。

（二）血液生化：Na＋-mEq/L。K＋3.5-5.5mEq/L。

（三）正常成人每日需要量：1、水-ml。2、钠77-mEq（氯化钠4.5-6g）。3、钾52-78mEq（氯化钾4-6g）。4、热量25卡/Kg（卧床）。

三、常用输液输血制品及其主要用途

（一）液体（晶体、胶体）

1、晶体液：（1）生理盐液（2）林格氏液（3）乳酸林格液（4）碳酸氢钠（5）氯化钾（6）钙制剂（7）镁制剂（8）葡萄糖液（9）高张液体

2、血液制品：（1）全血（2）浓缩血球（3）浓缩血小板（4）新鲜冰冻血浆（5）血浆凝血因子制品（7）白细胞制品如浓缩粒细胞。（8）自体输血

3、胶体液或血浆代用品4、血液代用品

四、输血的进展

（一）限制输血适应症，尽可能实现无输血手术，这不仅可避免输血的并发症，也是近年来推广开展微创手术的必然结果和要求。

（二）提倡成分输血，有针对性的补充，减少并发症，更有效的利用血液制品。

（三）提倡使用去白细胞血液制品。不仅可减少免疫性并发症，还可减轻对受体免疫系统的抑制、器官移植后的排斥反应，以及组织器官的缺血/再灌注损伤。

（四）提倡自体输血（及血液稀释），以及自体血液回收。

（五）如无明确指征，即使大量输血后，也不提倡常规使用钙剂和碳酸氢钠。

（六）血液中不应随意添加药物。

五、麻醉手术中输液输血的基本原则、适应症、注意事项和方法

（一）基本原则：纠正紊乱或失常，维持平衡，注意避免新的（医源性）紊乱。

（二）适应症：维持生理需要；各种水、电解质、酸碱平衡失常；各种原因引起的低容量血症或休克；贫血、凝血机能异常、低蛋白血症及营养不良；等等。

（三）注意事项：合理选择输入种类及方式；掌握好输入的速率、容量和时机；注意查对、过滤及无菌操作；血液制品中不应加入任何药物；密切观察和监测。

（四）方法：1、按输入途径可分为（1）静脉，最常用；（2）动脉，可用于快速扩容（需加压），如CPB；（3）腹腔内，较少用；（4）骨髓内，可用于无法建立静脉通道的紧急情况时。2、按方式或手段又可分为（1）常压输入；（2）加压输入，可提高输入速率；（3）点滴输入；和（4）泵注，可控性强，输入可靠而安全。特别适用于小儿及需精确输入的病人，以及液体作为特殊药物载体时。

六、失液、失血以及补充量的评估

（一）失液、失血的评估：

1、体液丢失的因素：（1）胃肠道丢失如：呕吐、腹泻、胃肠道瘘及胃肠引流等。（2）肾丢失如利尿、慢性肾功衰竭、肾上腺功能不足等。（3）皮肤丢失如烧伤、发汗、蒸发。（4）第三间隙丢失（非功能性细胞外液）如胸水、腹水、胃肠道积液及间质水肿。（5）呼吸道蒸发。（6）外伤及手术创面的丢失。（7）禁食。

2、术前及术中的失血：包括体外及体内丢失如创伤和手术。（1）术中失血量（ml）=吸引器中的血量+纱布计数法或称重法所得失血量。（2）最大允许失血量（MABL）（ml）=体重（Kg）×70（ml）×(术前Ht-允许Ht’)÷术前Ht。

3、与麻醉作用有关的相对低血容量血症。

（二）丢失或欠缺量的补充：一般情况下，补液速率为：成人1.5ml/Kg/h；儿童3ml/Kg/h；婴儿6ml/Kg/h。

1、体液丢失可用晶体液补充，伴有蛋白质丢失的，可补充血浆、血浆代用品或白蛋白。

2、第三间隙丢失的补充可按以下方法计算：（1）轻度创伤：4ml/Kg/h；（2）中度创伤：6ml/Kg/h；（3）重度创伤：8ml/Kg/h。

3、与麻醉作用有关的相对低血容量血症，可采用晶体液作预防性扩容。

4、创面丢失的水分，可按0.8-1.2ml/Kg/h，用晶体液予以补充。

5、术中失血如血容量（WT×75）的20%，或Ht不小于30%，或不超过最大允许失血量，可用晶体液（1：3）或代血浆予以补充。否则，应输血。对于婴幼儿，应失1ml补1ml。

七、输液输血期间的观察与监测

应密切观察输入情况，如通道是否畅通，速度是否适当，有无不良反应。必要时，应对水、电解质、酸碱平衡状态进行监测，包括生命体征、血液、CVP或PCWP、动脉血气等。其目的在于及早发现不良反应或并发症，以及指导输血、输液治疗。

八、自体输血的意义及自体血采集和回收的方法

（一）意义：节约血源；有效避免输入异体血或血制品的并发症及不良反应；降低医疗成本，减轻病人的经济负担；对属于Jehovah’switness的病人，因其常拒绝输血，甚至血液制品。因此，自体输血及血液回收常常是其术中输血的唯一来源。此外，自体血采集后的血液稀释可降低血液粘滞度，加快血液流动，改善组织灌注。

（二）适应症：1、病人属少见、罕见血型；2、红细胞增多症；3、严重内出血；4、病人属于Jehovah’switness；5、Hb浓度应在g/L以上。贫血、体弱、衰竭、重要脏器功能障碍等病人应属禁忌症。

（三）自体血采集的方法：1、术前多次采集，一次/5-7天，-ml/次，可采集3-5次。2、麻醉后手术前采集，-ml。3、术中采集，如CPB开始前，-1ml。

（四）血液回收的方法：利用专门的血液回收装置（Cellsaver）将体腔内出血、CPB后的机血以及术野大量失血回收、洗涤、离心后回输。

（五）血液稀释：采集自体血前或同时，须输入一定量的晶体液或/和胶体液，以补充血液丢失造成的容量不足。采血与补液的比例约为1ml∶1-3ml。

九、输液输血并发症及其防治

（一）电解质、酸碱平衡紊乱：1、枸橼酸中毒及低钙血症；2、高钾血症；3、代谢性酸、碱中毒；等。

（二）体液负荷过重及低渗血症：输入过多水分所致。

（三）凝血机能降低：1、稀释性；2、低钙；3、低体温；4、输入过量代血浆。

（四）免疫性并发症（或输血反应）：1、红细胞不合及溶血反应；2、白细胞不合：（1）非溶血性发热反应；（2）肺部浸润；（3）器官移植后增强排斥反应；3、血小板不合及输血后紫癜；4、血浆相关性：（1）荨麻疹；（2）严重过敏反应如过敏性休克。

（五）免疫功能抑制：输血的这一作用有利于器官移植的病人，但对肿瘤病人可能不利。

（六）Hb氧离解曲线左移：2,3-DPG↓。

（七）传染及感染性并发症：1、输血后肝炎；2、HIV感染；（AIDS）3、梅毒；4、疟疾；5、病原菌污染血、液引起的败血症；6、其它：人类T淋巴细胞白血病病毒I型(HTLV-I)；巨细胞病毒（CMV）；等。