本文引用格式：史键山，牟雪枫，陈松，等.构建以介入为首选的急性重度上消化道出血急诊绿色通道[J].中华介入放射学电子杂志，,5(3)：-.doi：:10./cma.j.issn.-..03..
急性重度上消化道出血具有起病急、进展快、病情危重、出血量大等特点，严重危及患者生命安全。西方国家的研究表明非静脉曲张上消化道出血（NVUGIB）的发病率为（20～60）/10万，尤其是在合并其他系统疾病的老年患者中较高，死亡率约为7%～14%，再出血率在10%左右[1-3]。也有文献报道静脉曲张性和非静脉曲张性上消化道出血患者住院期间的病死率分别为23.5%和11.2%[4]。
因此，临床上面临该类患者，给予快速而有效的诊断与抢救措施就显得十分重要；尽管最新消化道出血诊疗指南[5]推荐：对于急性上消化道出血患者，首选急诊内镜止血，对于不明原因消化道出血，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时行栓塞止血治疗。但在临床实践中，当患者存在血流动力学不稳定甚至发生致死性消化道大出血或合并严重心、肺等疾病时，由于内镜的局限性（需先置入胃管，用生理盐水将胃内容物吸引干净，置入胃镜方可能看清楚），内镜检查的风险明显增加；有共识指出，针对以上情况下需患者病情稳定后才可进行内镜干预[6]。
因此，针对急性重度上消化道出血患者，仍以内镜作为首选是否还适用，是否有更优的治疗方式?对此，笔者提出构建以介入为首选的急性重度上消化道出血急诊绿色通道的设想，初稿见图1。
一、急性上消化道出血的治疗对于急性上消化道出血的治疗，除一般的急救措施，及时补充血容量外，其关键就是要尽快止血。止血措施有药物治疗，三腔气囊压迫止血、内镜下止血、血管介入止血和手术止血；其中药物治疗主要为抑酸药物，常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)；抑酸药通过提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，从而发挥止血和预防再出血作用。
1.内镜止血：借助内窥镜对病灶局部进行治疗的无创治疗方法。内镜下止血方法主要有药物喷洒或注射、热探头、微波热凝和止血夹等；由于内镜下止血为直视下、对机体损伤小，因此在上消化道出血治疗中得到广泛的应用。最新的消化道出血诊疗指南推荐：对于急性上消化道出血患者，首选急诊内镜止血[5]。
2.介入止血：指在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备(血管造影机、CT、B超等)的引导下对病灶局部进行治疗的微创治疗方法。针对消化道出血，主要用明胶海绵颗粒、聚氯乙烯乙醇、氰基丙烯酯酸、弹簧圈等来栓塞病变血管以减少出血损害[7]。有文献报道，上消化道出血栓塞的技术成功率接近%，临床栓塞成功率也高达90％[8]。理论上，只要消化道出血速度0.5ml/min，介入治疗即可发现病灶（有明显的造影剂溢出）；而且，由于介入治疗适应征宽、止血迅速、创伤小、术后并发症少，对再出血患者可进行重复治疗，优势十分明显[9]。也有文献报道急诊介入治疗消化道出血具有前期准备时间短、止血精准、确切，患者创伤小，无绝对的禁忌证等优势，使介入治疗在消化道出血的治疗中拥有更广阔的发展空间[10-11]。
3.手术止血：指在外科有创开刀暴露病灶的情况下，直视下对病灶局部进行止血的治疗方法。手术中常用的止血方法主要有：钳夹、结扎止血、电凝止血、阻断缝扎止血等。针对以上几种治疗方法，有文献报道，在动脉性消化道出血治疗手段中，内科抗休克和止血治疗虽然能减少出血量、降低生命危险，但临床难以达到永久止血的目的[9]。外科急诊剖腹探查带有一定的盲目性，有6%～9%的病例找不到出血病灶。因肿瘤、炎症、创伤等引起的继发性消化道出血，由于炎性粘连和血管的侵蚀，手术风险更大，并且效果也不理想。
有专家共识提出：对于下列两种情况需慎重考虑是否进行急诊内镜检查：一是患者因大量出血、血流动力学状态不稳定时，内镜检查须在患者复苏、病情稳定后施行；二是当患者同时伴有严重的心肺疾病时，内镜检查须在患者病情及生命体征稳定之后再予实施。因此，对于急性上消化道出血患者，应采用个性化治疗，不能盲目首选内镜治疗，尤其是急性重度上消化道出血患者[6]。
二、急诊绿色通道有文献报道，急诊绿色通道为急诊危重症患者提供院外院内无缝衔接医疗服务，并以最快的速度保证患者在院内的“零通过时间”的救治体系[12-15]。急诊绿色通道的建立和完善能使患者在最短的时间内到达能提供最佳及确切治疗的科室或手术室。目前已有大量文献报道，临床上急诊绿色通道的建立和完善，使患者能在短时间内得到应有的治疗，能明显改善患者的预后[16-20]。
因此，本文提出构建以介入为首选的急性重度上消化道出血急诊绿色通道的设想，由于该绿色通道充分发挥急诊绿色通道快速救治流程及急诊介入适应症宽、止血迅速确切两大优势，相信在临床应用后将最大程度的改善患者预后。急性重度消化道出血患者起病急、病情重，多存在血流动力学状态不稳定的情况；针对该类患者，应采用时间线的管理；影响该类患者临床预后的最主要因素为出血速度（出血量/出血时间），对于急性重度上消化道出血，由于出血量均较大，故影响其预后的主要为出血时间；即患者起病至确定性治疗结束止血的这段时间，理论上，出血时间越短，出血越少，患者预后越好；然而，在临床上，医院能够控制并进行干预的只有患者从入院至确定性治疗的这一段时间；医院门急诊至确定性治疗的时间主要包括两个方面：一方面是患者从门诊到达相应确定性治疗科室或手术室的时间，第二方面为确定性治疗时间，凡是能优化以上两过程的方式都值得被临床采用。针对第一方面，目前临床应用最多且效果显著的主要是建立急诊绿色通道，使患者能在短时间内得到应有的治疗，大大提高了患者的临床预后。而针对第二方面，即确定性治疗时间。由于急诊介入治疗具有术前准备时间短、微创、止血精准，确切，适应征宽等优势，使得其对于存在血流动力学不稳定甚至治疗致死性消化道大出血的患者，具有绝对的优势；更有文献提出：消化道出血活动期时选择性动脉造影可作为首选方法[21]。
对于临床初诊考虑急性上消化道出血患者，应首先对患者进行紧急评估，对紧急致命性因素，应予以快速去除，去除后对患者进行次紧急评估，评估有无高危因素，然后在维持患者血容量状态下，积极完善相关检查，以患者进行临床分层评估与鉴别，进而明确诊断，明确诊断后选择相应最佳治疗方式。针对急性重度上消化道出血患者，应采用时间路线管理，但考虑到患者在行确定性治疗前需完善相关检查，因此研究者设计的绿色通道初稿是充分考虑到该时间，同时，为了使患者尽早得到确定性治疗，因此，时间上应给予最大程度的限制。
综上，本文提出的构建以介入为首选的急诊绿色通道，相信该绿色通道的临床建立和应用必将使更多的急性重度消化道出血患者从中获益。当然，这尚有待于高质量、大样本随机对照研究的进一步证实。
(参考文献略)
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来源：中华介入放射学电子杂志
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