年2月麻醉学主编播客,精选期

大家好，我是EvanKharasch，麻醉学杂志的主编，下面和大家一起分享年2月期刊的重要内容。

本月的第一项临床研究评估了术中决策支持系统的有效性。该系统旨在指导病人治疗与改善预后，但其有效性还不清楚。我们首先看一个实时可视化的多参数术中决策支持系统。SachinKheterpal医生和密歇根大学医学院的同事们假设这种决策支持系统可以优化治疗过程并能改善病人预后。作者查阅了六年内名患者的病例记录，对试用新决策支持系统病人组、既往的随机对照组、同期配对的非随机对照组进行比较。纳入标准是成年全麻患者、有严重内科疾病史、手术时间不少于60分钟，住院时间不低于两天。手术过程中避免低血压，机械通气潮气量10ml/kg，晶体输液速度(cc/kg/h）。作者发现，与同期配对对照组患者相比，该决策支持系统仅与部分治疗过程改善有关，但与临床预后改善无关。作者指出，决策支持系统对患者治疗改善的程度并不明显，并建议决策支持系统都应接受正规评估。本文还附有两篇社论，探讨决策支持系统的验证和监管批准。

接下来的一篇临床研究探讨围手术期信息管理系统。虽然麻醉信息管理系统可以为病人治疗、科学研究和医疗事故鉴定提供数据资料，但很难确定系统中观测指标的准确性。荷兰乌得勒支大学医学中心Wilhelmina医院的Anne-leeJ.Hoorweg医生及其同事假设，儿童与成年患者之间的生理差异或麻醉方法的差异也可能会导致数据偏差。作者进行了一项观察性、前瞻性队列研究，主要检测非心脏手术儿童的麻醉信息管理系统数据偏差的发生率。次要结果包括不同麻醉时期、不同麻醉方法间，数据偏差的比例。作者发现，医院名儿科手术患儿中，心率和氧饱和度的数据偏差发生率很小，分别为0.5％和1.3％，而无创、有创血压以及呼气末二氧化碳的数据偏差发生率则相对更高，分别为7.5％、5.0％和7.3％。数据偏差多是人为因素，但也与不同的麻醉时期或麻醉方法相关。这项研究显示，麻醉信息管理系统中并非所有的数据都是可靠的。作者建议有必要创建一套自动的数据甄别系统以确保数据真实性和可靠性。

下一篇文章探讨了围术期风险的评估。过去，术后固有心血管不良事件风险归因于种类繁多的手术类型。目前还没有足够的分析报告显示，在不考虑合并症的前提下，根据手术类型来评估相关风险。美国外科医学院和芝加哥大学的JasonB.Liu医生及其他同事，试图定义不同类型手术的固有心血管不良事件风险。他们纳入了美国外科医师学会质医院6年内万例择期手术，将固有风险分为低，中和高风险级别，并确定了每个风险级别中常见的手术。作者还使用一些具有代表性的手术来描述组内变异，探讨手术的固有心血管不良事件风险。研究人员观察到66个低风险，30个中等风险和个高风险手术。其中，乳腺活检手术的固有心血管不良事件风险最低，总体发生率为0.01％，主动脉-双股动脉人工血管旁路移植术风险最高，总体发生率为4.1％。作者指出，基于不同类型手术固有心血管不良事件风险差异较大，以上大致的风险评级并不能充分说明某一特定手术的固有心血管不良事件风险。这可能有助于患者个人对风险的评估，以便确定优化治疗方案。

接下来的一篇文章探讨了产科手术的自体输血。众所周知，产科手术中的自体输血减少了异体输血的需求，同时减轻剖宫产术后的贫血。然而，目前尚缺乏剖宫产自体输血相关的成本效益的数据分析，以便为相关指南的制定提供依据。匹兹堡大学医学院的GraceLim医生及其同事，从社会层面探讨了产科出血自体输血抢救策略的成本效益比。作者使用马尔科夫决策分析模型来比较三种方案的成本效益比：所有剖宫产均使用自体输血，仅在高风险患者中使用自体输血，不使用自体输血。针对每个方案分别统计大出血、子宫切除、输血反应、紧急事件的发生率,自体输血利用率以及术后生存质量。作者发现，自体输血用于出血高风险患者有较好的成本效益比，质量调整寿命年每年成本为35,美元。但所有剖宫产常规自体输血成本较高，质量调整寿命年每年成本为,美元。这些研究结果可以为一些总体方案的制定提供有力依据，例如降低产科出血的指导方针等。

临床生理学仍然存在没有解决的问题。为什么高钠食物摄入过多与血压升高有关？钠离子对机体的不利影响可部分解释为细胞外液容量的增加和钠对血管壁的直接作用，但其机制还不完全清楚。钠离子诱导的微循环变化可能在钠离子介导的血压升高中起重要作用。然而，急、慢性钠负荷对人体血管内皮和微循环的影响尚不清楚。荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的NienkeM.G.Rorije医生和他的同事进行了一项研究，评估了钠离子引起血压和体重的变化。他们还观察了健康受试者微血管通透性、舌下微循环和尿氨基聚糖的排泄情况。十二名健康成年男性在一项随机交叉研究中，分别先后接受八天低钠饮食和高钠饮食。低钠饮食志愿者接受静脉高渗盐水输注，并在30分钟内输完。尽管血浆钠离子、氯化物和渗透压增加相似，但慢性钠负荷试验并不影响微血管通透性，而在急性钠负荷试验中，低盐饮食加静脉输注mL以上的高渗盐水后，微血管通透性增加，同时尿氨基聚糖排泄也减少。这些结果证明钠离子对血管内皮细胞有损伤。

本期最新的休克相关研究使用大鼠模型。虽然失血性休克可引起微循环损伤和器官衰竭，但目前仍无微循环损伤的预防或治疗措施。荷兰阿姆斯特丹VU大学医学中心的MichelleTrieu女士以及荷兰和加拿大其他地方的同事，利用啮齿动物模型探讨在失血性休克中血管生成素/酪氨酸激酶受体（angiopoietin，Ang/Tie2）靶向治疗是否可保护微循环结构完整性。作者用血管生成素-1样血管兴奋肽预处理大鼠，再进行失血性休克和液体复苏处理，并用活体显微镜评定微循环灌注情况，评估渗漏和伊文思蓝染色外渗程度。作者评估了血浆、肾脏和肺组织Ang/Tie2在蛋白质和RNA水平的表达，并发现失血性休克显著减少了持续灌注的毛细血管数量，增加了非灌注血管数量。虽然失血性休克显著降低Tie2基因表达并使肾脏和肺微血管通透性增加，但血液循环中血管生成素-2和可溶性Tie2含量显著增加。血管兴奋肽在失血性休克期间对血流动力学和微循环灌注没有影响，但在液体复苏期间有利于微循环灌注的恢复。作者指出，在失血性休克模型中，Tie2靶向治疗有利于降低微血管通透性和恢复微循环灌注，从而减少复苏液体需求量。Ang/Tie2系统有利于维持微血管结构完整性，以及减少失血性休克期间的器官衰竭，可能成为一个有前景的靶向治疗点。

在本月的临床概念和评论文章中，德国波鸿鲁尔大学的AndreasKoster博士以及多伦多大学和杜克大学医学院的同事们，回顾分析了阿加曲班和比伐卢定替代肝素作为抗凝剂。肝素的主要副作用是抗体与肝素-血小板因子4复合物结合引起的血小板减少症，最终可导致严重的凝血障碍。若患者存在肝素诱导的血小板减少症或其他肝素禁忌症，静脉使用直接凝血酶抑制剂阿加曲班和比伐卢定是目前首选替代方案。然而，我们需要进一步了解其药理学、临床监测、有效性的依据及其可能存在的副作用。现有数据表明，阿加曲班和比伐卢定都可以达到普通肝素相同的抗凝效果，但最大的弊端是没有拮抗剂。但使用体外膜氧合和心室辅助装置的患者，可能是肝素诱导血小板减少症的高危人群，因此可能需要首选直接凝血酶抑制剂。临床医生必须认识到，患者由于凝血系统的变化，充分的抗凝和预防出血并发症之间是很难达到精确平衡的。

最后，本月的综述文章探讨了神经监测在创伤性脑损伤管理中的应用。医院的MartinSmith医生介绍了各种用于指导创伤性脑损伤患者治疗的神经监测技术，并探讨了神经监测的最新研究和专家共识指南。创伤性脑损伤的管理基于一个核心理念，即防止继发性脑损伤可改善患者预后。神经监测可以指导相关治疗，从而预防或最大程度减少继发性脑损伤。但是目前还没有任何一个单独的神经监测器能识别所有创伤性脑损伤后的病理生理变化，因此多模式监测，即多参数同时监测，可提供一个更全面的监测脑损伤病理生理及其对治疗的反应。临床医生调整治疗方案可综合脑血流动力学、脑氧合和脑代谢改变的监测数据，而不再依赖单一的通用指标。最近备受

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