多模式保温对肝癌根治术患者术后转归和费效

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第11期

肝癌根治术时间长，患者常发生低体温，易导致心血管事件、出血量增加、免疫功能下降等，不利于患者预后[1,2,3]。研究表明，多模式保温可显著降低术中低体温的发生，改善凝血功能[4,5,6]，但会增加麻醉费用。临床经济学是运用经济学评价的方法，对临床使用的药物、设备、诊疗程序等技术干预措施进行经济评价，以期寻找经济有效的医疗方案。本研究拟评价多模式保温对肝癌根治术患者术后转归和费效的影响，为临床提供参考。

资料与方法

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期行肝癌根治术患者60例，性别不限，年龄35～64岁，体重指数18～24kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，Child肝功能分级A级，未见体温调节异常、凝血功能障碍，未长期服用激素。采用随机数字表法分为2组(n＝30)：常规保温组(R组)和多模式保温组(M组)。

手术室温度23℃，入室后常规监测ECG和SpO2，开放外周静脉通路，静脉输注复方林格液。局麻下行左桡动脉穿刺置管监测有创BP，行右侧颈内静脉穿刺置管监测CVP。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg和顺阿曲库铵0.2mg/kg，气管插管术后行机械通气，潮气量7～8ml/kg，通气频率10-15次/min，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉诱导后将温度探头消毒润滑后插入肛门5～6cm，持续测量直肠温度。麻醉维持：静脉输注异丙酚4～12mg·kg－1·h－1，间断静脉注射顺阿曲库铵5mg，维持BIS值40～60。术中维持血流动力学平稳，必要时使用血管活性药物。

M组于麻醉诱导前30min即采用充气式加温毯(3M公司，美国)覆盖下半身，维持38℃至术毕；术中采用液体加温仪(3M公司，美国)加温输注液体至42℃；术中使用预热至37℃的0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔。R组仅在身体裸露处加盖棉被，术中使用常温冲洗液冲洗腹腔。进入麻醉恢复室(PACU)后对于低体温(体温36℃)患者进行复温。2组患者术后常规使用镇痛泵，维持VAS评分4分。

于麻醉诱导后气管插管前(T1)、诱导后30、60、90、、min和术毕(T2-7)时记录直肠温度。于麻醉诱导前(T0)、T7和术后12h(T8)时，采集颈内静脉血样2ml，采用血栓弹力图测定仪测定凝血功能，记录血栓弹力图参数R、K、α角及最大振幅(MA)。

于T0、T7、T8、术后24h(T9)和术后48h(T10)时采集颈内静脉血样2ml，4℃转/min离心15min(离心半径12cm)，取上清液，置于－40℃冰箱冻存，采用ELISA法测定血浆IL-6浓度，严格按照试剂盒(北京欣博盛生物科技有限公司)说明书进行操作。

记录术中补液量、尿量、术中出血量、输血量、异体输血情况、手术时间、麻醉时间、拔除气管导管时间、PACU滞留时间、术后寒战和低体温发生情况、术后第1天和第3天中性粒细胞计数和引流量、住院时间、麻醉费用和住院总费用。

采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P0.05为差异有统计学意义。

结果

2组患者性别比例、年龄、身高、体重、麻醉时间、手术时间、尿量和输液量比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与T1时比较，R组T2-7时和M组T4-7时体温降低(P0.05)；与R组比较，M组T2-7时体温升高(P0.05)，见表2。

与R组比较，M组拔除气管导管时间、PACU滞留时间缩短，术中出血量、输血量、术后第1天引流量减少，住院时间缩短，术中异体输血率、术后寒战和低体温发生率降低(P0.05)，见表3。

与R组比较，M组T0和T8时R、K、α角和MA差异无统计学意义(P0.05)，T7时R、K缩短，α角增大(P0.05)，见表4。

与R组比较，M组T8和T9时血浆IL-6浓度降低，术后第1天中性粒细胞计数减少(P0.05)，见表5，表6。

与R组比较，M组麻醉费用增加，总住院费用减少(P0.05)，见表7。

讨论

为了排除环境温度对患者体温变化的影响，本研究设定手术室温度23℃。有研究表明，充气式加温毯具有很好的加温效果[4,5,6]。患者术前预加温20～30min可预防麻醉后体温下降，如果麻醉时间超过1h，预加温的患者术中应持续加温，因此术前预加温应该成为麻醉管理的一部分[7,8]。静脉输注加温的液体可使患者体温升高，联合其它保温措施效果会更好[9]。参照文献[4,5]，本研究采用38℃预加温30min联合术中持续保温、输液加温等多模式保温的方式。结果表明，M组低体温发生率明显低于R组，提示本研究采取的保温措施具有良好的效果。M组依然有1例患者发生低体温，可能与患者术中失血较多，一般情况较差有关。

血栓弹力图测定仪检测患者的凝血功能，R表示纤维蛋白行程时间，K反映凝血酶生成时间，α角反映凝血块形成速率，MA反映纤维蛋白血栓形成的绝对强度。本研究结果表明，与R组比较，M组在术毕时R、K缩短，α角增大。IL-6是炎症起始阶段的一个重要致炎因子，在急性期炎症反应中扮演重要角色。本研究结果表明，与R组比较，M组术中出血量、输血量、输血率和术后寒战发生率降低，拔除气管导管时间和PACU滞留时间缩短，术后第1天引流量减少，住院时间缩短，术后第1天中性粒细胞计数减少，T8和T9时血浆IL-6浓度降低，提示多模式保温可有效促进患者术后转归。

本研究结果表明，与R组比较，M组因多模式保温措施使全身麻醉费用增多，但因住院时间短，术后恢复好而住院总费用较少。因此多模式保温可降低患者的总医疗费用。

综上所述，多模式保温不仅促进肝癌根治术患者的术后转归，还可以改善费效。

参考文献

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