“医案说法”年第34期
总第57期
裁判要旨
虽在庭审中被告申请两位护士到庭证实患方不配合B超检查导致院方无法正确诊断患方病因，但本案中医方应进行的相关设备检查并不需要患方同意，即便在患方拒绝检查的情况下也未进行风险告知；病历中没有院方开出的要求患方进行设备检查的单据，没有任何院方要求患方进行相关设备检查而患方不配合检查以及院方进行了风险告知的材料。故被告关于本案系患方或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的主张没有证据支撑，其要求免责的辩解不成立。
案情简介
宋某于年11月28日上午11时许因上腹部剧烈绞痛伴恶心呕吐1次，至被告卫生院就诊。当日病史：患者于当日早晨起床时进食早餐后出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，阵发性绞痛，剧烈时伴出冷汗，恶心，呕吐。在当地卫生室处给予“V-C、B6、-2mg，合香正气水、胃舒平”治疗,症状无好转。既往有“类似本次症状发作史”。体格检查:T36.2℃,P次分,R23次分,BPmmHg，神清合作，急性痛苦病容，额部细汗，口唇干，无发绀，颈软，肺心-，全腹腹肌紧张、压痛、剑下为甚、反跳痛未引出，肠鸣音。辅助检查:窦性心动过速。初步诊断：腹痛查因-急性胃肠痉挛，其他疾患不能除外。处理意见:0.9%NSml+奥美拉唑40mg,5%GSml+硫酸镁针10ml，5%GSml+高乌甲素针4mg，健胃止痛胶囊,吸氧治疗；医院系统治疗。
患者12:30由家属搀扶上卫生间时突然出现晕厥，立即告知医生，遵医嘱，给予0.9％NSml，床旁心电监护，10分钟后病人苏醒。12:40仍腹痛。14:00病情未好转，医院进一步诊治。14:30出现呼之不应，呼吸、心跳骤停，给予胸外心脏按压，遵医嘱给予肾上腺素1mg静脉注射，阿托品1mg静脉注射，利多卡因mg静脉注射，反复多次注射，15:30双侧瞳孔散大固定，抢救无效，宣告死亡。
尸检结果显示，宋某系脾破裂致失血性休克死亡。鉴定意见认为：（一）医方在患方诊疗过程中相关检查不完善，腹痛原因诊断不清、误诊。治疗过程中，医方未针对患方剧烈腹痛、全腹肌紧张，昏厥查找病因，进行腹腔穿刺及腹部超声等检查明确诊断，仅给予解痉、止痛、保护胃粘膜等治疗，存在误诊。（二）医方相关检查不完善，误诊，未能及时给予脾破裂抗休克及手术止血等相关治疗，致患方治疗延误，脾破裂腹腔积血，失血性休克死亡。诊疗过程中，被告卫生院已建议宋某转院治疗。综上所述，医方的诊疗行为过错与患方死亡之间有因果关系，过错参与度建议为40%--60%。原告遂诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费等各项损失共计元，并判令被告承担本案全部诉讼费用。
法院观点
法院认为：如被告所述“医生不是神仙”，医生不可能通过肉眼正确诊断所有疾患，但医生可在其职责和能力范围内正确履行其诊疗义务。经鉴定，“医方在患方诊疗过程中相关检查不完善，腹痛原因诊断不清、误诊”；在院方初步诊断“其他疾患不能除外”的情况下，“医方未按诊疗规范进行相关检查，明确诊断及给予相关治疗”；其次，“医方相关检查不完善，误诊”。
虽在庭审中被告申请两位护士到庭证实患方不配合B超检查导致院方无法正确诊断患方病因，但本案中医方应进行的相关设备检查并不需要患方同意，即便在患方拒绝检查的情况下也未进行风险告知；在封存的病历中，没有院方开出的要求患方进行设备检查的单据，没有任何院方要求患方进行相关设备检查而患方不配合检查以及院方进行了风险告知的材料。故被告关于本案系患方或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的主张没有证据支撑，其要求免责的辩解不成立。即因上述过错致使患者错失最佳诊疗时间，故被告卫生院在对宋某进行诊疗的过程中存在过错，本院根据上述司法鉴定意见确认被告承担50%的责任。
故判决：一、原告家属因原告宋某死亡所产生的交通费、住宿费元、死亡赔偿金、丧葬费等合计元，由被告卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿50%，即元；二、被告卫生院于本判决生效之日起10日内向原告原告支付精神损害抚慰金元。
分析要点
1、基层医疗机构虽在医疗设施和医疗技术等方面存在限制，但其医务人员也应在其职责和能力范围内正确履行其诊疗义务。
医院有救死扶伤的神圣职责，医院寻求治疗时，院方应当尽职尽责履行诊疗义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”
诚如被告所说“医生不是神仙”，但是“规则大于天”，即便是基层卫生院，也应依法执业，严格遵循临床操作规程和相关医事法律规定，以规避风险。本案中，被告卫生院在对宋某的诊疗过程中的相关检查不完善，导致误诊，且在初步诊断“其他疾患不能除外”的情况下，被告卫生院也未按诊疗规范进行相关检查，明确诊断及给予相关治疗，导致延误治疗。
2、在患者拒绝做相关检查的情况下也应进行风险告知
《病历书写基本规范》第十条第一款规定：“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”
《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗……前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”故即便发生患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的情况，医疗机构也应进行相关风险告知，并进行举证证明。
本案中，被告卫生院应进行的相关设备检查并不需要患方同意，且在封存的病历中，也没有被告卫生院开出的要求宋某进行设备检查的单据。即便在患方拒绝检查的情况下，也没有患方不配合检查以及院方进行了风险告知的材料。故被告卫生院关于本案系宋某及其近亲属不配合医方进行符合诊疗规范的诊疗的主张没有证据支撑，其要求免责的辩解不成立，应承担相应赔偿责任。
防范要点
1、基层医疗机构的医疗技术及医疗设施有限是客观事实，但相关医务人员不能在对患者的注意义务以及相关诊疗规范的贯彻上进行懈怠。在条件允许的情况下，对不能确诊的患者，应进行力所能及的相关检查及应急处理，医院进行诊疗的，再及时进行转院等其他工作。
2、如若存在患方拒绝检查的情况，医疗机构也应进行风险告知，并在病历资料中予以体现医方要求患者进行设备检查但患者不予配合以及医方进行了风险告知的相关内容，否则医疗机构可能承担举证不能的不利后果。
3、基层医疗机构要积极贯彻落实分级诊疗制度，加强对医务人员医疗技术、职位意识、个人素质、工作主动性、管理能力等的培训，以加强医疗技术水平、提高服务质量。
转载自“医院协会”
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