脓毒性休克(septicshock，SS)又称“感染性休克”，该类患者因感染导致循环衰竭和细胞代谢异常，具有较高发病率和病死率，一直是困扰重症医学界的难题。及时合理的液体复苏及病情监测对于这类患者的临床结局至关重要，随着国际脓毒症与感染性休克治疗指南()(以下简称“SSC指南”)的提出，近期有较多研究不断深入讨论脓毒性休克患者的液体复苏与监测。为此，笔者对脓毒性休克患者液体复苏与监测相关的研究和临床实践进行综述，以期为临床脓毒性休克患者的液体复苏及监测提供一定参考。
1脓毒性休克的最新定义
在年2月举行的第45届危重病医学年会上，美国重症学会(SCCM)及欧洲重症学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0(Sepsis3.0)，摒弃了既往“严重脓毒症”的概念，将脓毒症的定义更新为:机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍。并将脓毒性休克定义为:脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，尽管经过充分的液体复苏仍存在低血压，并需血管活性药物才能维持平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)≥65mmHg，且血乳酸＞2mmol·L－1，其死亡风险较单纯脓毒症显著升高。
2脓毒性休克病理生理改变的核心
因血流分布异常所致的血管内容量绝对或相对不足及组织低灌注是脓毒性休克病理生理改变的核心。低血容量是由于全身血管广泛舒张、毛细血管通透性增高、液体渗漏至第三间隙引起，进而出现心脏前负荷、心室舒张末期压、心输出量和全身氧输送急剧降低
3脓毒性休克液体复苏与监测要点
脓毒性休克患者因器官组织处于低灌注状态，导致组织缺氧及代谢功能障碍。因此，及早的液体复苏和适时的监测管理是维持循环稳定的重要措施，可有效纠正血管内容量不足，保证组织灌注，增加心输出量，从而提高这类患者氧输送与器官灌注，防止器官功能进一步衰竭，降低病死率。年有学者提出了有助于脓毒性休克患者液体复苏监测与管理的“复苏四阶段”原则，即:抢救阶段(salvage)、优化阶段(optimization)、稳定阶段(stabilization)以及降级阶段(de-escalation)。
3.1抢救或挽救阶段(salvage)此阶段患者处于致命的休克状态，以抢救生命为原则，时间以“分钟”计算，需快速输注液体进行液体复苏以纠正休克。SSC指南中初始液体复苏的第一条意见就指出脓毒性休克是紧急情况，应立即启动治疗与复苏。早在年Ｒivers等研究显示早期积极的液体复苏可使脓毒性休克患者的病死率降低15.9%，并提出了早期目标导向治疗(EarlyGoalDirectedTherapy，EGDT)。EGDT作为脓毒性休克患者最基础、最关键的治疗措施之一，其基本原理是最大程度地提供对患者重要器官的灌注，以优化心输出量。对于此阶段的液体管理，Hoste等的研究表明为了纠正组织灌注不足，可实施“弹丸式”的静脉液体输注，通常要求在15min内至少输注mL液体。
Wira等在分析液体复苏相关的研究时发现在病情进展期间，若液体复苏启动延迟，机体因持续组织灌注不足出现组织损伤，那时再进行液体复苏则不能改善患者预后。Leisman等通过探讨脓毒症或脓毒性休克患者的液体复苏时间，评价患者住院死亡率、住院时间和重症监护室(ICU)资源利用率，结果显示，在确诊脓毒症或脓毒性休克30min内开展液体复苏可显著减少患者死亡率、ICU住院天数及总住院天数。另外，EGDT达标时间对脓毒性休克患者的预后有一定影响，李巍等的研究表明，对于迅速逆转组织缺血、缺氧，改善疾病预后和降低病死率而言，6hEGDT达标组优于24hEGDT达标组。
若判定患者处于抢救阶段，应立即启动早期液体复苏(3h内至少输注30mL·kg－1的晶体液)，及时监测患者的MAP是否达到65mmHg和乳酸值是否恢复正常。另外，此阶段要通过床旁容量反应性试验来持续观察患者的血流动力学变化，一方面作为判断液体复苏不足或复苏过度的依据，另一方面也决定着是否需要继续大量液体输入。一旦大量液体复苏开始实施，临床医生要根据患者容量反应性的相关指标评价病人所处的疾病阶段，此时必需监测的指标包括:血压、心率、乳酸值、毛细血管再充盈度、液体平衡情况、呼吸频率、有创或无创监测参数、精神状态改变情况。其中，研究指出无创超声监测技术具有无创、动态、准确、重复性高等优点，对指导液体复苏有重要意义，条件允许的情况下应积极开展。
如Vignon等研究者运用超声心动指标来预测机械通气的SS患者的液体反应性，指导其早期液体复苏进程。王会娟等采用床旁超声测量下腔静脉直径及呼吸变异指数用于评估机械通气的SS患者的容量反应性。
3．2优化或最佳化阶段(optimization)此阶段以挽救器官功能为原则，时间以“小时”度量，核心目标从上一阶段的挽救生命转化为保持组织灌注，以预防因低灌注和组织水肿引发的器官功能不全和器官衰竭。年英国国家病患疗效及死亡机密咨询局的报告中显示经液体治疗的病人中至少有五分之一的病人所接受的液体治疗方式不恰当。不恰当的液体治疗方式包括液体复苏不足和液体复苏过度两种情况。因而如何为患者实施正确的液体复苏引起了重症医学界的广泛
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