消化道出血标准护理常规

定义

消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血。

护理评估

（一）健康史询问病人有无消化性溃疡、肝硬化、胃癌、胆道、胰腺等疾病病史；有无消化道手术史；有无服用肾上腺糖皮质激素，非甾体类抗炎药等；出血前有无进食粗硬或刺激性食物、酗酒、精神紧张等。

（二）身体状况临床表现取决于出血部位、量、性质及出血速度。

1呕血及黑便

2失血性周围循环衰竭头晕、乏力、心悸、突然起立发生晕厥、出汗、四肢厥冷等。严重者呈休克状态，表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降、呼吸急促、精神烦躁不安或意识不清等。

3氮质血症

4发热

5血象变化

（三）心理-社会情况烦躁、紧张、焦虑、恐惧等负性情绪

（四）辅助检查实验室检查、内镜、造影等

主要护理问题

1.有效循环血容量不足与消化道出血有关

2.活动无耐力：失血性周围循环衰竭有关。

3.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与气囊压迫使食管胃底黏膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。

4恐惧：与患者健康或生命受到威胁有关。

5知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。

护理措施

1.安慰患者，使之卧床，尽量保持镇静。呕血者抬高床头10-15度或保持患者头成侧位，防止血液吸入呼吸道。

2.迅速建立静脉输液通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当加快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免输液量大引起肺水肿或再次出血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。

3.测量生命体征，观察病人神志，嘱其禁食禁水。立即给予床旁心电、血压、血氧监测。认真记录24小时出入量。监测血常规、肝肾功及大便潜血结果，注意病人肠鸣音是否活跃。

4.备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等各种抢救仪器。

5.进一步明确是否消化道出血，需与鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些药物所致的大便发黑相区别。

6.初步估计出血量：大便隐血试验阳性提示每天出血量大于5~10ml；出现黑便表明出血量在50~70ml以上；胃内积血量达~ml时引起呕血；1次出血量在m以下时可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状；出血量超过~ml，可出现头晕、心悸、乏力症状；出血量超过ml出现急性周围循环衰竭，严重者出现失血性休克。

7.遵医嘱正确使用止血药物及各种抢救用药，必要时输全血。

8.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气清新，床单位整洁。

9.如果需要做内镜下止血或下三腔两囊管或手术治疗，则应做好相应准备。

10.注意保暖，加盖棉被。

11.急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流食、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。

12．继续或再次出血的判断：1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡转鲜红色；2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；3）周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后恶化；4）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白不断下降，网织红细胞持续增高；5）在补液足够多、尿量正常时，血尿素氮持续或再次升高；6）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

健康指导

1.疾病预防指导注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物；生活起居有规律，劳逸结合。

2.疾病知识指导帮助病人和家属掌握自我护理有关知识，减少再度出血的危险。

3.病情监测指导指导病人及家属识别出血症象及应急措施。

参考：第五版内科护理学

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