当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 重症病房休克患者的血管升压治疗
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背景：血管升压药用于对容量复苏无反应的血管扩张性休克危重患者，在心源性休克和低容量性休克中较少使用。目标：目的是回顾血管升压药的安全性和有效性、病理生理学、降低血管升压药剂量的药物、预测性生物标记物、β1受体阻滞剂和研究方向。方法：证据的质量是通过建议评估、发展和评估（等级）的等级来评估的。结果：升压药结合肾上腺素：α1，α2，β1，β2；升压药：AVPR1a，AVPR1B，AVPR2；血管紧张素Ⅱ：AG1，AG2；多巴胺：DA1，DA2受体诱导血管收缩。升压药的选择和剂量因患者和医生的实践而不同。不良反应包括过度的血管收缩、器官缺血、高血糖、高乳酸血症、心动过速和快速心律失常。在28天的死亡率方面，没有随机对照试验显示出显著的差异。去甲肾上腺素是足量复苏后扩张性休克的首选加压药。一些降低去甲肾上腺素剂量的策略（血管升压药、血管紧张素II）并没有降低28天死亡率，而皮质类固醇在一些（两个大型试验）中显著降低了28天死亡率，但并非所有试验。在去甲肾上腺素难治性患者中，可以添加升压药或肾上腺素。一种新的血管升压药，血管紧张素II，可能对严重低血压患者有用。多巴酚丁胺可以添加，因为升压药可以降低心室收缩力。多巴胺只推荐用于心动过缓的患者。有有效的抗利尿激素，但证据有限（如亚甲基蓝、间氨基酚）和新的抗利尿激素正在开发中（选择性抑制剂）。去甲肾上腺素是首选，其次是加压素或肾上腺素。血管紧张素II和多巴胺的适应症有限。在未来，预测性生物标记物可能会指导升压药的选择，并可能出现新的升压药。
证据概要
尽管有国际指南，但由于患者和医生实践的异质性，在临床实践中选择的特异性抗利尿激素和抗利尿激素剂量差异很大。例如，在休克对照组中使用的去甲肾上腺素剂量变化很大（平均0.20-0.82μg/kgmin）。此外，在临床上使用升压药的变化说明了机构和医生实践的异质性。一项观察性队列研究（n=名患者；家医院）评估了升压药在感染性休克中的应用。“使用高升压药”医院的患者接受升压药的可能性是“使用低升压药”医院的患者的2.6倍。由于来自许多社区和大学医院的患者的异质性，解释受到限制。
升压药适用于那些对“充分”液体复苏没有反应但“充分”变化广泛且临床上难以测量的患者，因为临床医生的容积状态测量工具相对不准确。此外，各种液体类型、液体负荷量和升压药效应的相互作用在一定程度上引入了重要的潜在偏倚，因为升压药（不同于液体）对动脉和静脉发挥作用。很少有证据表明替代性血管升压药作为一线血管升压药，因为血管升压药的随机对照试验包括应用去甲肾上腺素的患者。
升压药是通过受体激活而收缩血管的激素（去甲肾上腺素/肾上腺素：α1，β1，β2；升压药：AVPR1a，AVPR1b，AVPR2；血管紧张素Ⅱ：AGTR1，AGTR2；多巴胺；DA1，DA2（图1），可能限制药物发现的机会。新型的血管升压药是对天然激素的修饰（例如，选择性抑制剂，一种特殊的AVPR1a激动剂）。这些激素系统之间存在复杂的相互作用（图2），进一步使升压药治疗复杂化。
在实践中，所有的血管升压药都经常有副作用，特别是器官缺血/梗死、代谢变化（β1诱导的高血糖；β2诱导的高乳酸血症）、β1诱导的心动过速和快速心律失常）。使用升压药期间的目标平均动脉压（MAP）为65mmHg，但仍有争议；一项RCT发现“正常”（65-70mmHg）和“高”MAP（80-85mmHg）之间的死亡率没有差异。然而，我们使用的一个临床相关结果是：在慢性高血压患者中，高MAP靶点减少了急性肾损伤。不总是使用的患者需要使用动脉导管监测动脉压。
中心静脉压（CVP）监测（目标CVP8–2cmH2O）。一些临床医生使用肺动脉导管监测肺毛细血管楔压和心输出量。然而，在许多患者中，无创心血管监测已经取代了肺动脉导管监测。
升压药治疗是早期目标定向治疗的核心，在最初的RCT中有效，但在随后的RCT中无效，因此EGDT不推荐用于临床。
临床上推荐脓毒症休克的“脓毒症3.0”定义，要求同时使用升压药和血清乳酸2mmol/L（脓毒症2.0只需要使用升压药）。当脓毒症3.0应用于先前的关键性升压药RCT时，升压药对不符合脓毒症3.0定义的患者最有效（即使用升压药和乳酸≤2mmol/L）。脓毒症3.0与脓毒症2.0定义的脓毒症休克相比，观察到的死亡率更高。因此，使用脓毒症休克3.0将改变临床实践和脓毒症休克的随机对照试验。使用感染性休克3.0进行随机对照试验将收紧纳入标准，减少样本量（在VASST随机对照试验的回顾性分析中减少50%），并增加死亡率。
最后，在28天的死亡率中，无升压药RCT显示出显著差异。一些降低去甲肾上腺素剂量的策略（血管加压素，血管紧张素II）并没有降低28天死亡率，而另一种策略（皮质类固醇）在一些（两个大型试验）中显著降低了28天死亡率，但并非所有试验。
对于临床医生来说，升压药领域已经发展了：去甲肾上腺素仍然是第一行升压药，肾上腺素或升压药是第二行，多巴胺只推荐用于高度选择的心动过缓患者，一种新的升压药临床可用（血管紧张素II），一种新的升压药选择性抑制剂正在试验中。
因此，我们回顾了血管舒张性休克的临床相关病理生理学、关键性血管升压药RCT、临床医生如何确定是否和使用什么血管升压药，以及特定的血管升压药药理学、指南、效果、不良反应、给药、监测、撤离和结果。我们讨论了补充抗利尿激素的肌力因子、预测性生物标记物和新的抗利尿激素。我们认为β1受体阻滞剂在脓毒性休克中的不利作用。我们就心血管手术后的血管扩张性休克和急性心肌梗死后的心源性和低血容量性休克进行综述。
血管扩张性休克的特征是血管扩张（临床上表现为皮肤温暖）、低血压、心动过速和灌注不足（心理状态受损、少尿）。当心室功能不全和低血容量时，特征改变（如有心室功能不全，则皮肤变冷，颈静脉压（JVP）和CVP升高，如有低血容量，则JVP和CVP降低）。血管平滑肌松弛是血管舒张性休克的主要机制。虽然临床医生并不清楚，但在这一幕的背后，有一种对低血压的快速、复杂的激素反应：分泌多种激素（去甲肾上腺素、肾上腺素、升压药、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、肾上腺髓质素和皮质醇）协同作用，试图增加血管舒缩张力、心率和收缩力。通常，由于β1、β2和其他受体下调、患者间受体基因型差异和基因可变代谢，血管舒张持续存在。当这些调节性多激素机制不堪重负时，低血压和休克持续存在。
脓毒症的血管舒张主要由一氧化氮（NO）和前列环素介导。诱导型一氧化氮合酶（iNOS）是由内毒素和细胞因子诱导的；iNOS抑制剂增加NO合成和血压，降低对血管升压药的需求，但降低大的关键RCT的生存率，因此临床上不可用，也不推荐。前列环素是内皮细胞对内毒素和炎性细胞因子的反应。布洛芬（前列腺素合成抑制剂）的关键RCT对存活率没有影响。肾上腺髓质素，一种血管扩张和心脏抑制激素，在脓毒性休克中增加，与死亡率相关。抗肾上腺髓质素能提高脓毒症模型的存活率、对去甲肾上腺素的反应性和肾功能，是脓毒症休克的新治疗靶点。
临床医生确定何时和何时使用升压药的临床和生理学评价紧急评估根据对容积状态和灌注的临床评估，并辅以实验室测试（动脉血气、乳酸、血液学、肾和肝功能），优先考虑气道、呼吸和心血管复苏（图3）。qSOFA：呼吸频率or=22/min，心理状态改变，收缩压or=mmhg）是ICU外脓毒症的推荐筛查方法。容积复苏和升压药应在第一小时内开始，如果灌注仍然不足，应在升压药之前添加晶体复苏（最初30ml/Kg，需要时更多）。
在复苏的同时，使用临床检查和实验室评估来诊断休克的原因；发烧和白细胞增多提示感染性休克，应调查脓毒症的来源。模拟脓毒症包括胰腺炎、误吸、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、近期手术、急性心肌梗死后、创伤和药物（麻醉剂和药物过敏/过敏）。
没有证据表明任何诊断工具对指导治疗是有效的，至少在死亡率方面是如此。有限的床边超声心动图可以有效地指导液体和升压药的治疗。我们通常使用有限的床边超声心动图，因为在ICU患者复苏但处于休克状态的床边超声心动图病例对照研究发现：（1）容积状态通常多于充盈状态（2）建议限制液体（65%的患者）和（3）建议开始使用多巴酚丁胺（25%的患者）。超声心动图组的死亡率低于对照组。然而，床边超声心动图导致多巴酚丁胺处方进而导致死亡率降低的机制尚不清楚。
升压药类效应
关于升压药、受体、作用、剂量和生物标记物，见表1。早期抗生素和早期目标直接治疗的研究教会临床医生在第一个小时内（相当于创伤的“黄金时间”）重视感染性休克的早期识别和治疗，并与人工智能（AI）研究相一致。与一个大型英国队列的临床实践相反，人工智能临床医生建议脓毒症患者更经常使用血管加压剂（30%对17%）。然而，其他不受控制的观察研究发现早期的升压药是有害的，这表明早期使用升压药是平衡的。
去甲肾上腺素与肾上腺素、去甲肾上腺素加多巴酚丁胺与肾上腺素、早期升压药与去甲肾上腺素、升压药与去甲肾上腺素在感染性休克中的关键RCT和去甲肾上腺素与多巴胺证实了去甲肾上腺素优于多巴胺，相当于升压药肾上腺素（表2）。其中一些随机对照试验只有中等的样本量。两个对照组各有超过名患者（SOAPⅡ（多巴胺对去甲肾上腺素n=；VASST（升压药对去甲肾上腺素n=）），ATHOS-3（血管紧张素Ⅱ对安慰剂n=），DISPEAR（升压药对去甲肾上腺素n=，CAT（肾上腺素对去甲肾上腺素，n=）和CAT（肾上腺素对去甲肾上腺素加多巴酚丁胺，n=）较小。
VASST和vasin中升压药和去甲肾上腺素的死亡率没有差异，但升压药在较轻的休克（基线去甲肾上腺素15μg/min）中可能更有效。在倾向性配对队列研究中，升压药与去甲肾上腺素的结局相似。对早期升压药和去甲肾上腺素与单独去甲肾上腺素进行的小范围RCT发现，早期升压药和去甲肾上腺素组的MAP达到65mmHg的速度比去甲肾上腺素组快。
在更严重的休克中，临床医生经常使用联合抗利尿药，但关于死亡率，最佳的联合抗利尿药仍不清楚。在对升压药RCTs（43个RCTs；名患者）的网络荟萃分析中，去甲肾上腺素加多巴酚丁胺的疗效最高；去甲肾上腺素加肾上腺素的急性心肌梗死发生率最高；多巴胺的心律失常发生率最高，而升压药的心律失常发生率最低。这项回顾性研究必须谨慎解释。
不良反应
升压药最常见的严重不良反应是指征和器官缺血、快速心律失常和心房颤动（卒中风险增加）（表3）。较高的升压药累积剂量与器官功能障碍和死亡率相关，但相关研究尚不清楚。许多抗利尿激素具有免疫作用，可能在人类感染性休克中被证明是重要的。在可能增加感染风险的临床前模型中，去甲肾上腺素具有中度免疫抑制和细菌生长促进作用，但去甲肾上腺素输注的免疫风险尚不确定。升压药比去甲肾上腺素更能增加细胞因子的通常减少，尤其是在较轻的感染性休克中。
在大多数RCT中，升压药的严重不良事件相似，但在SOAP2中多巴胺与肾上腺素之间存在显著差异，多巴胺引起的心律失常（24.1%）是去甲肾上腺素（12.4%，p0.）的两倍，主要是房颤（表4）。在猫体内，肾上腺素的研究停药率明显高于去甲肾上腺素（12.9%对2.8%，p=0.）。
升压药的临床监测
根据MAP、灌注测量（心理状态、尿量、乳酸）和无创性心血管评估（如无创性心输出量、超声心动图评价心室功能和容积状态（如下腔静脉塌陷）、微循环，启动、滴定和停用升压药。在最近的RCT中，临床指标（如毛细血管再充盈）和实验室指标（如乳酸）与复苏监测死亡率相当（n=）。
撤离
与复苏相比，血管升压药撤离没有标准化，也没有撤离的随机对照试验。当“稳定”时（没有普遍的定义），即适当的容积状态和灌注时，患者被认为适合逐渐减少升压药的剂量。必须滴定回更高的剂量，当“稳定性”通过反复撤离再次出现时。医学信息学比临床医生更早更准确地预测成功的血管升压药撤离。
升压药RCT的结果
幸运的是，在脓毒性休克中有几种高质量的升压药RCT。感染性休克中升压药RCT的通常主要结果是短期（如28天）死亡率，但短期死亡率下降了，因此升压药RCT现在专注于改善长期预后和与长期预后一致的短期器官功能障碍。选择性抑制剂在脓毒性休克中的关键RCT是无升压药和无通气天数。临床医生应了解药理学、指南、作用、副作用和升压药的剂量（表1）。
去甲肾上腺素
在拯救脓毒症运动（SSC）的指导方针，去甲肾上腺素是首选升压药（中度证据）。去甲肾上腺素的强效α1，α2和弱的β1，β2受体结合增加了平滑肌细胞内钙浓度和血管收缩以及一些正性肌力活动（增加心室收缩力）。
临床医生在休克时应如何早期使用去甲肾上腺素尚不确定。早期低剂量去甲肾上腺素可能比晚期去甲肾上腺素更有效。在最近的一项关于早期低剂量去甲肾上腺素与安慰剂的主要RCT（n=）的证明中，主要结果（休克控制：MAP65mmHg加上尿量0.5ml/kg/h或乳酸下降10%）发生的频率显著增加（76.1%对48.4%），死亡率名义上较低（15.5%对21.9%，早期去甲肾上腺素组p=0.15）。早期去甲肾上腺素可使心源性肺水肿和新发心律失常减半。早期去甲肾上腺素可能通过减少器官损伤、去甲肾上腺素剂量和/或去甲肾上腺素的免疫效应而有效（图1）。还需要进一步的早期去甲肾上腺素RCT。去甲肾上腺素的不良事件发生率（10-15%）明显低于多巴胺，类似于升压药和肾上腺素。
肾上腺素
肾上腺素是感染性休克的二线药物（弱推荐，低证据）[对去甲肾上腺素无反应的患者。肾上腺素比去甲肾上腺素有更多的β1不良反应。尽管RCT显示肾上腺素与去甲肾上腺素，去甲肾上腺素加多巴酚丁胺，去甲肾上腺素和升压药相当，但肾上腺素不是第一位的，因为内脏血管收缩、快速心律失常和高乳酸血症的风险增加。在去甲肾上腺素价格太高的国家，肾上腺素可能是一线血管升压药，因为肾上腺素价格较低，在荟萃分析中具有同等的疗效。
苯肾上腺素
苯肾上腺素是一种纯α1激动剂，常用于短暂性低血压。苯肾上腺素可引起压力感受器介导的反射性心动过缓（由于α1诱导的血管收缩）和内脏缺血，因此不推荐用于感染性休克的复苏。在实践中，苯肾上腺素可能不如去甲肾上腺素有效，这是基于最近美国出现的去甲肾上腺素短缺的自然实验。在去甲肾上腺素缺乏期间，苯肾上腺素是最常用的升压药，使用苯肾上腺素比使用去甲肾上腺素死亡率高，但这是一个非随机、非盲的低证据实验。
多巴胺
多巴胺以前是脓毒性休克的一线血管升压药，但多巴胺的不良反应率（心率和快速心律失常率）高于去甲肾上腺素只需用于高度选择的心动过缓患者。多巴胺结合α1-和β1-肾上腺素能和多巴胺能DA1和DA2受体，后者在临床前和小剂量试验中导致低剂量的内脏和肾血管舒张（“低剂量多巴胺”）。然而，一个关键的高证据的危重病人RCT发现，与安慰剂相比，低剂量多巴胺对肾脏替代率、肾功能或死亡率没有好处。在脓毒症性休克中，推荐使用升压药作为第二种升压药。升压药刺激AVPR1a（血管收缩）、AVPR1b（促ACTH释放）和AVPR2（抗利尿作用）受体，增加NO合成，限制血管收缩和保持肾脏灌注，但可能导致心脏抑制。感染性休克早期血浆升压药水平较低。升压药输注减少升压药、特利升压药和司来普辛
小规模试验中，去甲肾上腺素需求、维持血压和增加尿量。
在脓毒症性休克中，升压药与去甲肾上腺素（VASST）的一个大RCT在死亡率上没有发现差异。个体患者水平的荟萃分析显示，与去甲肾上腺素相比，升压药的肾功能（主要终点）或死亡率没有差异。升压药/皮质类固醇相互作用升压药的AVPR1b刺激ACTH的释放可能是有益的。然而，在感染性休克中的升压药/皮质类固醇相互作用在关键的RCT（DISPEAR）中没有被证实是有益的。升压药在VASST中比去甲肾上腺素更能改善肾功能，在VASIST中显著减少肾替代治疗（RRT）的使用。
对于临床医生来说，升压药的不良反应在实践中与去甲肾上腺素相似，在随机对照试验中也一样。去甲肾上腺素应该在血管升压药之前撤离，因为撤离后的血管升压药首先会增加血管平滑肌细胞的血流动力学不稳定性，在以后的研究中。特利升压药比升压药有更多的AVPR1a活性，在最近的RCT中有相似的作用和相似的死亡率。
在临床前研究中，单纯的AVPR1a疼痛比升压药更能缓解脓毒性休克的通透性增加，这导致了选择性抑制剂的发展。在腹膜炎和肺炎模型中，选择性抑制剂比升压药更能减轻肺水肿和体液平衡。更具临床意义的是，选择性抑制剂降低了脓毒性休克2期RCT的净液体平衡和一些器官损伤的早期标志物。选择性抑制剂2B/3期关键安慰剂对照RCT在脓毒症性休克中的主要终点、呼吸机和无升压药天数组间无差异，在任何其他终点或不良事件组间无差异，因此选择性抑制剂不可用于临床。
血管紧张素Ⅱ
血管紧张素II是肾素-血管紧张素系统的血管升压药，临床上可用于治疗血管扩张性低血压，可能有助于深低血压患者的早期复苏。血管紧张素II与血管紧张素-1和-2受体（AGTR1，AGTR2）结合，诱导血管收缩、醛固酮合成和血管升压药释放。在脓毒症模型中，AGTR1下调，降低血管紧张素II的不敏感性。在难治性血管舒张性休克的ATHOS-3安慰剂对照RCT中，血管紧张素II在3小时内更快地增加MAP。现在需要更大的RCT来治疗器官功能障碍和死亡率。血管紧张素Ⅱ（表4）在ATHOS3中的严重不良反应包括缺血（指、肠、心肌）和心律失常。
间胺醇
间胺醇，主要是一种α1激动剂，刺激去甲肾上腺素释放，用于麻醉并发症，但很少用于休克，具有类似于去甲肾上腺素的血流动力学效应，但没有间胺醇RCTs。
亚甲基蓝
环GMP阻滞剂亚甲蓝抑制鸟苷酸环化酶抑制NO引起的平滑肌松弛，可减少肺血管渗漏。美蓝增加MAP和降低去甲肾上腺素需求在难治性低血压后心肺转流和脓毒性休克。没有亚甲蓝的随机对照试验，限制了其用于感染性休克的建议。
皮质类固醇
小剂量皮质类固醇持续降低RCT感染性休克患者对去甲肾上腺素的需求量，建议在对去甲肾上腺素无反应的患者中使用。皮质类固醇逆转脓毒症相关肾上腺功能不全，减轻脓毒症休克的促炎反应。
然而，皮质类固醇仍然存在争议，因为至少四个大型随机对照试验的结果相互矛盾，两个发现有益处，两个发现对死亡率没有影响。氢化可的松加氟卓可的松可显著降低近期RCT]和前期RCT的死亡率（35.4%对41.0%，p=0.04），但不降低近期RCT的死亡率（死亡率：氢化可的松27.9%对安慰剂28.8%）或另一早期RCT。使用皮质类固醇和进入标准的差异可以部分解释这种RCT的均衡。
脓毒症性休克时抗利尿激素的作用
脓毒症引起的心室功能不全在临床上很常见，并且可能会因升压药而加重，因此通常在去甲肾上腺素和升压药中添加肌力药物（多巴酚丁胺米力农）以增加心输出量，但有副作用（快速心律失常；心率增加，心肌耗氧量增加）。米力农是一种非肾上腺素能性肌力/血管舒张药，与多巴酚丁胺类似，但具有更大的血管舒张作用，因此不推荐使用多巴酚丁胺，但对最近使用β受体阻滞剂的患者有效。左旋西孟旦，一种阳性的非肾上腺素能性肌力药物，在脓毒性休克的RCT中无效。左西孟旦组有快速心律失常的患者较多，而左西孟旦组成功脱离机械通气的患者较少。因此，左西孟旦不推荐用于感染性休克。预测性生物标记物被临床医生用来更好地定义对药物的应答者（例如癌症的化学疗法），并且有可能进行个性化的升压药选择。Aβ2单核苷酸多态性（SNP）显著增加死亡率，并能识别对去甲肾上腺素的应答者。可能的升压药、特利升压药和选择性抑制剂预测生物标记物是血浆血管生成素-2，一种增加通透性的介质（选择性抑制剂降低血浆血管生成素-2）、亮氨酸/胱氨酰氨基肽酶（催化升压药的酶）和AVPR1aSNPs。血管紧张素II受体相关蛋白（AGTRAP）基因型与感染性休克的死亡率相关，可能是血管紧张素II的生物标记物。指导升压药选择的生物标志物
β1受体阻滞剂在脓毒症和血管扩张性休克中的不利影响
临床医生应该知道，有些感染性休克患者可能会从β1受体阻滞剂中获益。β1激动剂具有不同的变时和变力作用；多巴胺和肾上腺素是最大的变时剂（与去甲肾上腺素相比，心率增加15%）；升压药降低心率10%。左西孟旦，一种钙增敏剂，比去甲肾上腺素增加10%的心率。
年轻患者在感染性休克期间常有较大的心动过速，且较大的心动过速限制了舒张充盈时间和斯托克容积。艾司洛尔输注可降低心率（30%）、体液平衡、乳酸和死亡率，并改善肾功能（n=），证明了RCT的原理。尽管艾司洛尔的荟萃分析呈阳性，艾司洛尔仍需要一个关键的RCT来更好地定义患者的选择、安全性和疗效。
心血管手术后心源性休克和血管扩张性休克（CVS）
去甲肾上腺素首先被推荐用于心血管手术后的心源性休克，其中少数发生以低血压和低全身血管阻力为特征的血管扩张性休克。心血管手术后血管舒张性休克，多见于术前服用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂的患者。如果在适当的容量复苏后低血压持续存在，则添加去甲肾上腺素，通常增加MAP而无肾功能损害。在体外循环过程中，通过注射高剂量的去甲肾上腺素来达到较高的MAP（70-80mmHg，而不是40-50mmHg）并不能降低良好进行的RCT中脑梗死的发生率。
心血管手术后存在相对的血管升压药缺乏和血管升压药输注的益处。然而，先前的心血管手术后升压药与去甲肾上腺素的对比试验缺乏动力。在最近巴西心血管手术后血管扩张性休克的单中心隐匿性去甲肾上腺素控制的RCT（VANCSn=）中，升压药降低了主要终点（死亡率或严重并发症），保留了去甲肾上腺素，同时缩短了ICU住院时间，降低了房颤、急性肾损伤和RRT公司。28天死亡率无差异。
升压药在心血管手术后血管扩张性休克中是有益的，但在脓毒性休克中不是有益的，可能是因为主要结果不同：“死亡率和严重并发症”与28天死亡率。VANCS的死亡率很高（28天时去甲肾上腺素与升压药之比分别为15.9%和15.4%），但心血管手术后扩张性休克的既往升压药RCT中没有报道。
急性心肌梗死（AMI）后心源性休克和血管舒张性休克
去甲肾上腺素在AMI后心源性休克的国际指南中也被推荐为第一位，因为最近的RCT发现，在AMI后单纯心源性休克中，肾上腺素导致的难治性休克比去甲肾上腺素更频繁。AMI后血管舒张性休克的特点是低血压和低全身血管阻力。多巴胺不推荐用于心源性休克，因为它比去甲肾上腺素具有更大的变时作用。低血容量失血性休克
如果液体复苏不能维持MAP和灌注，则在危及生命的失血性休克中推荐使用血管加压剂。欧洲创伤指南建议允许性低血压（MAP50-60mmHg）和限制性容量输注，直到大出血得到控制，如果液体达不到目标MAP（1C级），则使用血管加压药治疗危及生命的低血压。升压药可限制失血性休克时液体超载、脑水肿和ARDS。在外伤性小（n=78）盲RCT中，升压药与较低的液体平衡和名义上较低的死亡率相关（13%对25%，p=0.19）。
研究结论和建议的问题和未来方向与目前休克中使用的抗利尿激素有关的临床问题包括：使用几种与互补受体结合的抗利尿激素是否比单一抗利尿激素更安全、更有效，如何使用生物标记物预测应答者，何时和如何去复苏，如何选择进行肌力治疗的患者，以及选择谁β1-阻断。未来的研究还应侧重于发现和验证预测对血管升压药反应的生物标记物。去复苏阶段以限制累积的升压药毒性值得强调。
升压药与诱导血管收缩的特异性受体结合，但通常有副作用。在实践中，我们推荐去甲肾上腺素作为第一选择升压药在脓毒性和血管扩张性休克后充分复苏。在去甲肾上腺素难治性患者中，可以添加升压药或肾上腺素。血管紧张素II可能有助于严重低血压患者的早期复苏。升压药可能会降低心室收缩力，因此可以添加一种变力剂（多巴酚丁胺米力农）。艾司洛尔可能对某些有明显心动过速的年轻患者。此外，使用衍生的其预测性生物标记物、从“大数据”衍生的人工智能、监测组织氧合的闭环系统和新型血管加压剂的个性化药物可以促进更有效的血管活性药物使用，提高生存率（图4）。
图1去甲肾上腺素（NE）与血管平滑肌α-1肾上腺素能受体结合诱导血管收缩，与β-1结合β-2受体引起血管舒张，并与白细胞上的α-1和β-2肾上腺素能受体结合以差异调节免疫脓毒症的反应。暴露于NE也会降低α-1和β-2受体密度，从而改变对NE的敏感性，从而导致增加剂量的去甲肾上腺素和更大的风险，不利的血管和免疫效果。加压素（AVP）与AVPR1a受体dopa结合胺（DA）与DA1和DA2受体结合，血管紧张素II（AG）与血管紧张素II受体（AGTR1，AGTR2）结合，均引起血管收缩。
图2脓毒症休克中几个关键内分泌轴的复杂相互作用包括：（1）释放去甲肾上腺素和肾上腺素肾上腺髓质，（2）垂体前叶促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放，然后刺激可的松的合成和释放肾上腺皮质的皮质醇，（3）垂体后叶的加压素（AVP）的释放，（4）肾素的释放[对低血压的反应来自肾脏。肾素通过血管紧张素原（从肝脏释放的）转化为血管紧张素I（ANG-1），然后血管紧张素I肺血管紧张素转换酶（ACE）转化为血管紧张素II（ANG-2）。血管紧张素II增加醛固酮的合成和释放从肾上腺皮质和醛固酮增加钠在肾脏的滞留。血管紧张素II也增加了血管加压素的释放。
图3加压素治疗的策略。对于血管扩张性休克患者，首要任务是气道、呼吸和循环（ABCs）复苏，同时进行实验室评估（动脉血气、乳酸、血液学、肾和肝功能），并评估引起血管扩张性休克。初始液体（最初为30ml/kg，需要时增加）应为晶体。对足够的液体没有反应的病人复苏，去甲肾上腺素开始。在对去甲肾上腺素无反应的患者中，增加加压素（特利加压素）或肾上腺素。住院病人严重低血压者，可考虑使用苯肾上腺素或血管紧张素II。休克原因的评估是与RESU同时进行的发热和白细胞增多提示感染性休克。脓毒性休克需要寻找脓毒症的来源，脓肿和脓胸的引流。模拟脓毒症包括急性心肌梗死（AMI）、心血管手术后和其他原因（胰腺炎、吸入、急性呼吸）呼吸窘迫综合征（ARDS）、腹部手术后、创伤和药物（麻醉剂和药物过敏/过敏）。1对于对去甲肾上腺素、加压素、肾上腺素或血管紧张素II无反应的患者，必须进行心血管评估。2应进行心血管评估，如床边超声心动图、无创心输出量、中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（经肺动脉导管）。如果心室功能下降（射血分数下降），那么应添加多巴酚丁胺。3对去甲肾上腺素或其他血管升压药无反应并不明确，但通常意味着对高剂量无反应。4.加压素可以用特利加压素替代，但特利加压素的随机对照试验要比加压素小得多。选择抑制剂（一种高度特异性的AVPR1a激动剂）正在开发中。
SAEseriousadverseevent
aIschemia=acutemyocardialischemia/infarction,mesentericischemia,digitalischemia,cerebralischemia/infarction
bIschemia=acutemyocardialischemia/infarction,mesentericischemia,digitalischemia
cLife-threateningarrhythmia
dWithdrawalofstudydrug
eDuringcatecholamineinfusion
fIschemia=acutemyocardialischemia/infarction,digitalischemia,cerebralischemia/infarction
gSAEsincludeischemia,arrhythmias,andnewonsetinfectionsthatwerethemajorityofSAES(/=75.4%ofnorepinephrine-associatedSEAsand
/=78.6%ofdopamine-associatedSAEs).Excludingnewonsetinfections,SAEratesfornorepinephrineanddopaminewere/=22.0%and
/=35.5%,respectively
hTotalnumberofSAEsexceededthenumberofpatientsindicatingmorethan1SAEperpatient
图4互补研究的范式转换需要生物和计算方法来继续增加感染性休克和其他类型休克的存活率。人类队列，机械性小鼠模型和机械性人类细胞模型将用于测量和验证多组学（基因组学，蛋白质组学，代谢组学，脂质组学）将与“大”临床相结合人工智能系统中发现新路径的数据感染性休克和其他形式的休克。这些新的途径将是研究发现新的血管加压素和预测性生物标记物治疗败血症和其他形式的休克。闭环系统也将被优化以监测组织氧合复苏。个性化医疗、人工智能、“大数据”、闭环系统和新型血管升压药可促进更有效的血管加压素使用，提高存活率。
---IntensiveCareMed.Nov;45(11):-.doi:10.7/s34---z.
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