临沂白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/190525/7168767.html摘要
血透通路破裂出血是可能危及病人生命的急重症。紧急情况下，有效止血保障生命安全应放在首位，后续根据血透通路类型，是否合并感染，是否合并人工血管假性动脉瘤或自体动静脉内瘘瘘体瘤样扩张设计手术，应尽可能保留足够的穿刺点以避免使用透析导管过渡。血透通路破裂出血与透析穿刺不当密切相关，因此，正确、良好的穿刺使用是预防的关键。
血液透析血管通路（以下简称为“血透通路”）是为慢性肾脏病终末期病人为行血液透析治疗，人为构建的非生理血管通路，包括自体动静脉内瘘和人工血管动静脉内瘘两种形式。血透通路破裂出血是可能危及病人生命的急重症，因为通路构建后，血流量明显增加，使得破裂后出血量大，来势凶猛。而大多数非专科医生对此类病人了解较少，面对大量出血时往往手足无措，若不能及时正确处理，可能导致病人出现失血性休克［1-2］。因此，掌握血透通路破裂出血的处理原则很有必要。
1快速止血
止血是血透通路破裂出血的首要关键措施。
首先是尝试直接压迫出血点，在控制出血的同时努力保证血透通路本身的通畅。保障血透通路通畅的目的一方面是为了预防过度压迫导致的通路闭塞血栓形成，另一方面通畅的回流有助于降低通路的压力，缓解出血。值得强调的是，对于血透通路出血，使用肢体近端束臂加压止血，或使用止血带、袖带止血，都可能因为阻断了通路回流导致通路压力进一步升高，出血进一步加重，适得其反［1］。
压迫时，建议直接使用手指压住出血点，尽量少的使用其他物品辅助间隔。这些辅助物都可能导致压迫点位置移位，造成止血效果不佳［3］。
对于人工血管内瘘而言，由于用于构建内瘘的人工血管往往通过内支撑环结构等设计增加了抗压强度，因此，完全压闭有一定难度，但如若病人人工血管内瘘流出道不存在严重的狭窄，针对穿刺点压迫止血，使用弹力绷带等辅助，实现控制出血的同时保证血透通路通畅多数情况是可行的。
对于自体动静脉内瘘，情况相对更加复杂。首先，尽管瘘静脉是非生理的静脉，但仍然是静脉，可以被完全压闭。但如果能通过加压对破裂点出血进行控制，同时尽量保证本身通路血流通畅，为较优选择。然而自体动静脉内瘘出现破裂出血多数是在瘤样扩张部位，而瘤样扩张又往往继发于流出道的狭窄，因此，导致破裂部位局部张力明显增高，直接压迫止血困难。此时，可将重点放在对吻合口的压迫上，通过对吻合口的控制直接控制瘘静脉血流［4］。此种压迫方式可能增加通路血栓的风险，但在紧急情况下，有效止血保障生命安全无疑应放在首要位置。
2控制出血后的处理
2.1人工血管动静脉内瘘破裂出血人工血管动静脉内瘘破裂出血相对少见。主要的原因有穿刺区域感染和人工血管假性动脉瘤，两种情况亦有合并存在的可能性，但背后都有不同程度出血区域人工血管结构破坏、崩解。对于没有合并感染的情况，可以采取直接缝合出血部位，未来避免在该区域穿刺的方式进行处理和预防再次破裂出血。也可以考虑手术切除病变段，并重新使用一段新的人工血管进行替代，注意此时应重新规划皮下隧道，不建议在原病变区域包埋。
在确定没有合并感染的情况下，使用腔内介入手段，通过覆膜支架进行腔内隔绝亦可行［5］。置入覆膜支架段的血管亦可用于透析穿刺使用，但穿刺使用可能增加覆膜支架感染风险，且考虑到透析病人普遍存在经济情况欠佳的问题，该治疗方式不应作为常规优选［6］。
如若合并感染，参考感染人工血管动静脉内瘘的处理［7-8］。
2.2自体动静脉内瘘破裂出血自体动静脉内瘘破裂出血更为多见。穿刺点感染和在瘤样扩张基础上出现的破裂出血是常见临床情境［3］。自体动静脉内瘘瘤样扩张将导致局部皮肤组织菲薄，可能导致皮肤出现营养障碍，加重皮肤病变，形成局部溃疡，导致破裂出血。同时继续在已有皮肤菲薄的区域进行透析穿刺，可能因缺乏足够的皮下组织而导致止血困难，也可能在此基础上出现破裂出血。
由于瘘静脉本身的扩张性，腔内介入置入覆膜支架有后续脱载移位风险，基本不考虑采用腔内隔绝手段处理自体动静脉内瘘的破裂出血［6，9］。
并且对于瘘静脉瘤样扩张基础上的破裂出血，除针对出血外，还应该处理导致瘤样扩张的回流静脉绝对狭窄或因内瘘流量过大导致的相对狭窄。由于破裂出血以开放手术处理为主，考虑到对于狭窄病变开放手术与腔内介入相比较在长期通畅率上的绝对优势，建议同期开放手术处理绝对狭窄或相对狭窄［10］。
手术应通过合理设计的手术切口，直接将破裂出血的病变皮肤与部分瘤样扩张的瘤体静脉壁一同切除，对瘤样扩张段瘘静脉进行整形缩窄（图1）［11］。
大多数病人瘤样扩张为瘤样扩张段近心端的绝对狭窄导致。使用瘤样扩张段静脉切除下的多余静脉壁作为补片整形是一种手术方式，但瘤样扩张段血管壁可能存在增厚、钙化、纤维素沉积等情况，加之狭窄多为增生性狭窄，补片成型未必能达到预期效果（图2）。由于瘤样扩张段静脉往往有扭曲伸长的情况，因此，游离局部瘘血管后，可以直接切除狭窄段血管行端端吻合，更为简单有效［12］。
如若病人为内瘘流量过大导致的相对狭窄，应在吻合口附近对吻合口本身和（或）近吻合口动脉、瘘静脉采取缩窄缝合、捆扎缩窄等方式进行限流。
单纯因为穿刺点感染引起的破裂出血多发生在扣眼穿刺中，多数情况下发生破裂出血后该段血管存在较大缺损，难以直接修补，需要在术前充分评估寻找合适的自体静脉进行桥接。
无论采取何种手术，都需要注意在手术方案设计中，考虑到手术段瘘静脉暂时无法穿刺的情况，应有意识地设计和保留部分可供穿刺的区域，从而尽可能地避免病人需要使用中心静脉导管透析过渡的情况，减少对中心静脉的伤害［13］。
3破裂出血的预防
血透通路破裂出血与透析穿刺不当密切相关，因此，正确、良好的穿刺使用是预防的关键。
一是要预防血透通路感染。除了在穿刺时注意严格的无菌操作外，必须培养病人养成良好的卫生习惯，在每次透析前充分地清洁血透通路侧肢体，透析后知晓如何正确地处理穿刺位置。
二是要使用正确的穿刺方式。区域穿刺是导致自体动静脉内瘘瘤样扩张的重要原因，应尽量避免。对于人工血管动静脉内瘘只能使用绳梯穿刺，对于有充分可供穿刺区域的自体动静脉内瘘同样也应选择绳梯穿刺，只有对可供穿刺位置有限的病人才考虑扣眼穿刺［13-14］。对于已经发生了瘤样扩张的瘘静脉，应尽量避免穿刺瘤样扩张段血管，从而降低瘤样扩张进一步加重风险。如果确实难以选择其他穿刺部位，必须要穿刺瘤样扩张段时，应避免从皮肤菲薄的正上方进行穿刺，而应该从仍有足够皮下组织的侧壁进行穿刺［15］。
对于瘤样扩张严重有破裂出血风险的病人，一方面应建议病人尽快手术干预，防止破裂出血，另一方面应教会病人发生破裂出血的应急止血方式，防止病人在院外破裂出血后因处置不当导致危及生命的情况发生。
查看原文请复制下方链接到浏览器查看：
转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skxl/10416.html
当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 赵渝血液透析血管通路破裂出血处理原则
