当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > 失血性休克复苏研究进展
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急性失血引起休克在临床实践中经常发生。一般失血量达30%就可能危及生命,发生严重失血后短期内不积极救治,32.6%～59.5%的伤员将死于失血性休克。失血性休克是创伤患者常见而严重的并发症,如不积极有效地治疗,将导致一系列严重后果如败血症、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭综合征,甚至死亡。近年来,人们对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施。尤其在液体复苏方面进行了很多有益的探索,提出了许多新的看法。
1失血性休克的分度和分期
1.1失血性休克按估计失血量分度
轻度休克(失血量约占全身血量的20%);中度休克(失血量约占全身血量的40%);重度休克(失血量大于全身血量的40%)。
1.2失血性休克的分期
缺血性缺氧期,又被称为休克早期、可逆性代偿期、休克代偿期。淤血性缺氧期,又被称为可逆性失代偿期、休克期、休克抑制期。难治性休克期,又被称为不可逆休克期、休克晚期、微循环衰竭期。
2失血性休克失血量的估计
以脉率、收缩压、中心静脉压、红细胞比值这4项指标估计急性出血量时应该根据患者具体情况具体分析。因为这4项指标的变化,除了因为失血,还可能受其他因素的影响,如精神紧张、发热、环境温度、脉率和收缩压,患者个体基础数值也不同;红细胞比值在失血后短时间内变比不大,待组织间液补充血浆容量后方能反映红细胞丢失程度。有学者认为,治疗出血性休克应该以出血的速度和血流动力学的参数变化作为参考。另外关于隐性失血有学者认为,脉搏压是其敏感指标,能够帮助指导所需要的容量治疗的多少。临床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少,通常采用快速扩容观察患者对容量负荷试验的反应。方法是30min至lh内快速给予1～2L晶体液,根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度。一方面,通过负荷试验对失血量进行初步判断,另一方面同时开始积极复苏治疗。
3失血性休克液体复苏的方法
3.1即刻复苏与延迟复苏
失血性休克液体复苏传统的方法及临床措施是以最快的速度复苏,在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注,防止休克的进一步发展,这被称为即刻复苏。延迟复苏是针对创伤失血性休克特别是有活动性出血的休克患者,不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏,而主张在到达手术室彻底止血前,应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量复苏。有多位研究者各自通过不同的动物实验支持延迟复苏对失血性休克的治疗效果。
3.2积极(正压/充分)液体复苏与限制性(低压/控制性低压)液体复苏
对于失血性休克,传统的液体复苏观点是尽早、尽快地予以充分液体复苏,使血压恢复至正常水平,以保证脏器和组织的血流灌注,阻止休克的进一步发展。这被称为充分或积极液体复苏。但动物试验模型和临床资料表明,在未控制出血前,早期大量、快速补液,维持组织灌注,并不能改善创伤患者的存活率。因而提出限制性液体复苏的概念。限制性液体复苏主要机制是寻求一个复苏平衡点。在此点既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。
限制液体(低压)复苏对非控制性出血休克患者效果优于积极(正压)复苏,对于合并脑外伤的未控制失血性休克是否采取限制性液体复苏,目前仍存在较大争议,颅脑损伤后颅内压明显增高,此时若机体血压降低则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤。故对于合并脑损伤的多发伤患者,一般认为,宜采用早期快速大量输液以维持血压,必要时合用血管收缩剂,而不宜延迟输液或限制输液。限制性液体复苏目前虽然还存在着较大的争议,但有一点是肯定的,即创伤未控制失血性休克的患者应给予液体复苏,不输液的动物和人均会死亡。
3.3正温复苏与低温复苏
低体温是指中心温度低于35℃,轻度低温为32～35℃,中度低温为28～32℃,重度低温为28℃以下。近年来,低温在脑保护和心脏及大血管手术中的作用已得到人们的公认及证实。Takasu等的动物实验结果表明,与正常温度复苏组相比,轻度和中度低温可以改善休克动物的血流动力学指标,延长存活时间和72h存活率,且低温结合低压效果更好。Wu等也认为低温可保护细胞,降低继发性炎性反应,减少多器官功能衰竭发生。美国Pitsburgh大学医学院麻醉科SAFER复苏中心用大鼠非控制性出血休克模型研究了低温复苏与常温复苏对休克的复苏效果,结果表明,低温结合低压复苏效果好。但有许多患者入院时就已经发生了低体温即自发性低体温。Takasu等研究发现,患者自发性的低温与控制性的低温相比,自发性的低温不能延长动物的生存时间。
4失血性休克复苏液的种类
4.1等渗晶体液
常用的等渗溶液有0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠、乳酸复方氯化钠等。用等渗晶体液复苏失血性休克有明显的中性细胞激活作用,尤其是乳酸复方氯化钠。市售乳酸复方氯化钠是L-乳酸和D-乳酸的外消旋体,对中性粒细胞的激活作用比纯L-乳酸明显增强,D-乳酸还可损害神经细胞的功能,引起各种心律失常,因此大量输入市售乳酸复方氯化钠对机体是有害的。
年美国IOM(InstituteofMedicine)建议从乳酸复方氯化钠中除去D-乳酸,减少L-乳酸的含量,增加酮体(8-羟丁酸或丙酮酸)作为能源物质。现在已有名为“酮体林格液”的产品。
4.2高渗晶体液
与乳酸钠林格液相比,高渗晶体液具有抑制中性粒细胞活化和减轻炎症损伤的优点,小容量复苏即可获得满意的血流动力学效果,医院前的急救,具有便于运输、易于实施的优势。另外由于应用高渗盐液,使等渗晶体液的补充大大减少,减轻了机体水负荷,更适用于不宜大量补液的患者。高渗晶体液对颅脑损伤患者可减少脑水肿,不致使颅内压增高。另外,Takasu等的研究表明,高渗晶体液具有抗凋亡作用。实验研究显示,高渗晶体液有调节休克时机体免疫功能、减轻炎症损伤、减轻肠道细菌移位的作用。目前使用的高渗溶液主要是7.5%氯化钠溶液,它的优点是适合于急诊抢救,能快速扩充血浆容量,增加回心血量,升高血压,扩张小动脉,增加心脏收缩力量和利尿等作用。维持时间约2h左右。但一次不能大量使用,用量4mL/kg体质量为宜。高渗晶体液的缺点是刺激组织血管,可导致血栓形成,甚至组织坏死,而且用量过大可使组织细胞过度脱水,发生意识障碍。
4.3人工胶体液
有右旋糖酐、羟乙基淀粉、尿联明胶或琥珀明胶等,这类溶液依据相对分子质量大小可分为中或低相对分子质量溶液。近期研究表明,质量分数为6%的中分子羟乙基淀粉(HES贺斯)不仅具有良好的扩容作用,而且还有益于改善微循环功能。低分子右旋糖酐易引起出血倾向,宜慎用。人工胶体液可使组织间液回收血管内使循环量增加1～2倍。但用量过大可使组织液过量丢失,且可有出血倾向,一般勿超过～mL。
4.4天然胶体液
常用的有血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀、全血、冻干血浆。估计失血量超过血容量的30%时应用血或血制品是必要的。在急性出血时决定是否输血或血制品的时机是很困难的,因为液体复苏往往导致血液的稀释。目前,在面临可能出血的低血压患者补充2L晶体液而得不到纠正应当输注血或血制品。但是输血也存在不良反应,创伤的患者结果可能更差。输血会导致免疫力的降低,感染概率增加,以及输血相关的疾病和血型不合。
4.5高渗盐/高胶体液复合液
高渗盐/高胶体液(将高渗盐右旋糖酐溶液,5%～7%盐水加7%～10%右旋糖苷)复合液以其良好的扩容作用倍受战伤一线救治工作者的青睐。Schimeta等认为,高渗氯化钠右旋糖苷液可增强扩容作用,抑制血小板黏附,降低血液黏度,改善血液流动性,抑制中性白细胞黏附于内皮细胞上,减轻内皮细胞水肿,减轻休克后微循环障碍,尤其对肺、肾微循环改善明显。Chiara等的研究也表明高张盐溶液(hypertonicsaline,HTS)/右旋糖苷优于单纯生理盐水、HTS、右旋糖苷。
5失血性休克液体复苏的途径
5.1静脉
采用不同部位输液对复苏效果有影响。若腹腔、盆腔出血,宜用上肢和颈静脉;若上肢、头部出血,宜用下肢静脉,否则可能加重出血。
5.2动脉
张玉英等行桡动脉置管在危重患者抢救中应用,可测得准确、可靠、连续动脉压数据,为采动脉血标本提供可靠路径,保证血标本准确,避免患者反复穿刺取血痛苦。
5.3胫前骨内通路
英国国防部医学服务中心的研究显示,经骨输液途径在休克复苏治疗过程中是简便有效的。
5.4腹腔复苏或腹膜复苏
是指通过腹腔直接用药[目前主要应用的复苏液为含4.25%右旋糖昔的临床透析液(Delflex,含0.g/L氯化钠,0.g/L乳酸钠,0.g/L氯化钙,0.g/L氯化镁,pH5.5,渗透压为mOsm/L)]来治疗休克的一种手段。静脉输液是失血性休克常规的复苏方式。休克复苏后,全身炎性反应进一步加重,细胞损伤恶化,许多患者死于复苏后的多器官功能障碍。如何恢复脏器血流,防止多器官功能障碍出现,已成为休克复苏的努力方向。实验显示,腹腔复苏可以改善肠道微循环、增加重要器官血流、改善能量代谢、减轻全身炎性反应、防止缺血/再灌注损伤。人们注意到,按照传统复苏终点为目标的静脉液体复苏,甚至是超量的静脉液体积极复苏可以改善血压、心率、尿量等指标,使中心循环血量得到保证,但胃肠道及肝肾等内脏器官血管持续性收缩,器官仍然处于低灌流状态,血清乳酸水平持续偏高,患者最终往往死于复苏后的多器官功能障碍。休克复苏更应该注重血乳酸及混合静脉氧饱和度等指标,因为它们能更敏感更准确地反映组织氧供和氧需求平衡情况及组织的循环状态,并与危重患者病死率和器官衰竭相关。腹腔复苏就是以新型复苏终点为目标的一个有价值的探索。
6失血性休克复苏监测指标与复苏终点标准
6.1临床指标
脉率、血压、呼吸、意识状态、皮肤温度和色泽、尿量等。在有效的监测手段不可得的条件下,密切观察上述临床指标的变化对指导复苏具重要的临床意义。
6.2前负荷的监测
中心静脉压通过压力值间接反映右心容量的多少,是临床普遍采用的容量监测措施。然而,如存在瓣膜病变以及胸、腹腔压力增高的情况,其意义受到限制。临床实践中通常进行连续测定,动态观察其变化趋势以准确反映右心室前负荷的情况。肺动脉楔入压通过间接反映左心前负荷,被认为更能准确反映全身容量状况,但平肺动脉楔入压和中心静脉压都是通过压力间接反映容量状况,在复杂情况下其可靠性以及临床价值受到限制。超声下直接测定左、右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负荷的最有效的监测方法,在其余监测方法存在疑问时可应用该措施判定。
6.3心脏功能监测
Swan-Ganz导管通过热稀释原理测定心排血量是最经典的心功能监测方法,同时还可以测定中心静脉压、肺动脉楔入压、肺动脉压,并通过上述血流动力学参数计算出血管阻力,对整体循环功能的判断具有重要的临床意义。但近年来无创监测技术越来越受到北京看白癜风疗效好专科医院北京最好白癜风医院的治疗方法
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