创伤性脊髓损伤（traumaticspinalcordinjury,TSCI）是由于外伤导致的椎管内神经结构（脊髓和马尾神经）发生了急性外伤性损伤，导致的暂时性或永久性神经功能受损。美国每年约有1.1万人遭受TSCI。TSCI发生率为（13.1～52.2）/万，病死率为（3.1～17.5）/万，在创伤中的发生率较高，且一旦出现，对患者的生存质量构成严重影响，严重者危及患者生命。通过手术及药物可以治疗急性脊髓损伤引起并发症，改善脊髓损伤生活质量。
内科治疗TSCI患者需要在重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内接受加强的内科治疗，持续监测生命体征、心律、动脉氧合作用及神经系统体征。TSCI发生后的头几日和头几周，常见许多全身性并发症和神经系统并发症，给预后造成实质性的影响，早期干预可能避免或改善这些并发症。
心血管系统并发症神经源性休克，指的是脊髓内自主神经通路受到破坏导致血管阻力降低引起的低血压，通常伴有心动过缓。TSCI患者也可能发生与失血和其他并发症有关的血流动力性休克。认为适当的血压对于维持受损脊髓组织充足的灌注，从而限制继发性缺血性损伤至关重要。尽管几乎没有经验性支持数据，但多项指南目前推荐将平均动脉压至少维持在85-90mmHg，按需进行静脉补液、输血和应用血管加压类药物。术中维持血压同样重要。多处损伤的患者常会因多种原因接受大量的静脉补液。过多的液体会造成脊髓进一步肿胀和加重损害。因此，监测给液量、尿量和电解质水平。心动过缓者可能需要进行体外起搏或给予阿托品。此并发症通常发生在TSCI后头2周严重高位颈段(C1-C5)病变中。自主神经反射障碍常是TSCI的晚期并发症，医院内，需要紧急处理,特征是发作性阵发性高血压伴头痛、心动过缓、潮红和出汗。
呼吸系统并发症包括呼吸衰竭、肺水肿、肺炎和肺栓塞的肺部并发症，是TSCI后急性期住院期间最常见的并发症类型，构成早期并发症发病率和死亡率的很大一部分。这些并发症的发病率在较高位颈椎病变时最高(高达84%)，但也常见于胸椎病变中(65%)。膈肌和胸壁肌无力导致分泌物清除受损、无效咳嗽、肺不张和通气不足。呼吸衰竭倾向的征象，如呼吸频率增加、用力肺活量下降、pCO2升高或pO2下降，提示应行紧急气管插管和给予正压通气支持。当迫切需要建立气道时，首选的插管方式是保持脊柱中立位固定下快速诱导插管。
静脉血栓栓塞和肺栓塞深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是TSCI的常见并发症，发生于50%-%未经治疗的患者，损伤后72小时至14日内发病率最高。TSCI发生平面和严重程度对DVT风险并无明确影响；所有患者都应接受预防性治疗。低分子量(low-molecular-weight,LMW)肝素被认为是TSCI患者的首选疗法。低分子量肝素联合充气加压袜或许可以给患者带来额外的益处，但目前尚无相关研究。目前认为，单独应用低剂量普通肝素或充气加压袜所产生的保护作用均不充分，但可能考虑联合应用这两种方法来替代低分子量肝素。对于有抗凝禁忌的患者应置入下腔静脉滤器。
内科并发症控制疼痛，脊柱损伤后，患者通常需要缓解疼痛的治疗。当采用具有潜在镇静作用的阿片类药物时，必须将疼痛控制需求与正在进行的临床评估需求进行权衡，尤其是对伴发头部损伤的患者。颈椎骨折得到复位和固定，通常可以减轻疼痛。压疮最常见的部位是臀部和足跟部，制动患者可很快(数小时内)就发生压疮。背板应仅用于可能有不稳定性脊柱损伤患者的转运，且应尽快停用。脊柱稳定后，应该每2-3小时将患者从一侧翻身至另一侧(滚木式侧翻法)，以避免压疮。导尿管插入，为了避免膀胱膨胀必须留置导尿管。伤后3-4日，为了降低膀胱感染的发病率，应改为间歇性导尿术。推荐对所有脊髓损伤后的患者进行泌尿系统评估并定期随访。胃肠道应激性溃疡，TSCI患者，尤其是颈髓受累者，发生应激性溃疡的风险高。推荐入院即开始预防性应用质子泵抑制剂，持续4周。麻痹性肠梗阻。TSCI后可能会出现肠蠕动的肠鸣音消失，持续数日至数周。应监测患者的肠鸣音和肠道排空情况，直到肠蠕动恢复才应摄入食物或液体。体温控制。颈髓损伤的患者血管舒缩可能失控，病变水平以下皮肤无法排汗。营养。TSCI后几日内给患者提供肠内或胃肠外营养。
糖皮质激素甲泼尼龙是临床试验唯一提示能改善急性非穿透性TSCI患者神经系统结局的治疗。然而，相关证据有限，其应用仍存在争议。在动物实验中，脊髓损伤后应用糖皮质激素可以减轻水肿、防止细胞内钾排空和改善神经系统恢复情况。据观察，损伤后头8小时内应用效果最好。研究者认为甲泼尼龙对脊髓恢复的主要作用是抑制脂质过氧化，而晚期应用类固醇对脂质过氧化几乎没有影响且会干扰再生过程。两项采用盲法的随机对照试验研究了糖皮质激素对急性TSCI患者的疗效。国家急性脊髓损伤研究(NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS)Ⅱ纳入了例急性TSCI患者，比较了甲泼尼龙30mg/kg，静脉给药(intravenous,IV)，之后以每小时5.4mg/kg的剂量再给药23小时、纳洛酮和安慰剂。1年时，各治疗组之间的神经功能差异并无统计学意义。然而，在伤后8小时以内接受治疗的患者亚组中，相比于接受安慰剂的患者，接受甲泼尼龙的患者的运动功能恢复情况略有改善。伤口感染在接受甲泼尼龙治疗的患者中略微更常见。
禁忌证甲泼尼龙可导致中至重度创伤性脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)患者的死亡率增加，伴有中至重度TBI的TSCI患者不应使用甲泼尼龙。关于对穿通伤应用甲泼尼龙的数据很少。然而，回顾性研究提示该情况下应用甲泼尼龙的并发症发生率更高且无获益的证据。
减压和固定目前尚无关于急性脊髓损伤患者行椎体减压的作用、时机和方法的标准。选择包括牵引闭合复位和开放性手术操作。
闭合复位颈椎骨折伴半脱位的患者可以选择闭合复位。闭合治疗方法对胸椎和腰椎骨折无效。此技术包括采用颅骨钳或环形头盔进行纵向牵引。初始牵引力为5-15磅，每次增加5磅，每次加码之后都要进行侧位X线检查。脱位越靠上，所用的牵引力越小，通常每个椎体平面施加3-5磅的牵引力。尽管有时会用到高达70磅的牵引力，但建议在牵引力达到35磅之后，应该至少观察患者1小时，期间复查颈椎X线，然后再谨慎地进一步加码。应用肌肉松弛药或镇痛药，如地西泮或哌替啶，可能帮助促进复位。闭合复位在某些情况下可避免手术并能促进神经系统的改善。
手术对TSCI患者进行手术干预的目的包括脊柱固定，以及脱位复位和神经减压。目前尚无关于对TSCI患者行手术的指征或时机的循证指南。
指征颈椎手术的指征包括：脊髓明显压迫伴神经功能障碍(尤其是那些进展性的、那些不适合闭合复位或对闭合复位无反应的神经功能障碍)，或不稳定性椎体骨折或脱位。神经系统功能完好的患者应接受非手术治疗，除非存在脊柱不稳定的情况。大多数穿通伤需要接受手术探查以确保没有异物嵌入组织，同时清理伤口以预防感染。确定闭合性胸腰段骨折手术的指征稍微更具挑战性，部分原因是在这些损伤中难以确定脊椎的不稳定性。
时机手术干预的时机尚无定论，而且仍有部分争议。动物研究和一些临床研究表明，早期缓解脊髓压迫(伤后8小时内)可改善神经系统结局。然而，更早的临床报告表明早期手术导致了更多的内科并发症及更差的神经系统结局；这可能反映了脊髓在急性损伤后的易损性。更多的当代研究表明，早期接受手术的患者其内科并发症的发生率实际更低，这可使患者尽早恢复活动，也缩短了ICU入住时间和住院时间。在一项以完全性或不完全性颈部TSCI患者为对象的试验中，患者被随机分配至“早期”(伤后72小时内)手术组或“晚期”(伤后超过5日)手术组，结果发现两组在ASIA分级或运动功能评分差异无统计学意义。
预后TSCI入院后早期死亡率为4%-20%。患者的年龄、脊髓损伤的平面和神经系统分级可预测生存率。严重的全身性损伤、TBI和内科共存疾病也会增加死亡率。与胸段脊髓或以下节段脊髓损伤患者的死亡风险相比，C1-C3段损伤患者的死亡风险增至6.6倍，C4-C5段增至2.5倍，C6-C8段增至1.5倍。。
小结创伤性脊髓损伤(TSCI)是一种主要发生在男性年轻成人的疾病，由机动车辆事故、跌落或暴力导致。大部分TSCI发生于脊柱损伤，对脊髓造成机械性压迫或变形以及由于缺血、炎症或其他机制造成的继发性损伤。大部分TSCI可伴有脑、肢体和/或内脏损伤，这些损伤可能会掩盖TSCI的表现。TSCI所造成的神经系统损伤是根据损伤脊髓平面和神经功能障碍的严重程度进行分类的。一半的TSCI会累及颈段脊髓并造成四肢轻瘫或四肢瘫。对TSCI初始评估和处理应该主要
转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skjj/7606.html
当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > Traumaticspinalcor
