蒋旭亮译肖洁校
术后认知功能障碍在非心脏手术的老年病人中的发生率超过30%，并与其他并发症的发生有着密切的关系。对于临床药物是否可以降低术后认知功能下降还不是很清楚。之前有研究发现围手术期应用右美托咪定可以降低术后谵妄的发生率。因此，最近发表在Anaesthesia的一项多中心随机对照研究实验，研究了术中应用右美托咪定对于术后认知功能及脑源性神经营养因子（BDNF）的影响。
目的
本研究目的在于研究术中应用右美托咪定对于术后认知功能下降的影响
方法：从年10月到年3月，在十个中心招募共参与实验的病人。
方法
排除标准：精神状态测试得分20分或无法完成基本认知评估者;可能影响认知评估的因素，例如语言、视听功能障碍、精神状态不稳定或精神疾病;2-3级房室传导阻滞或心率50次/min;已知或怀疑滥用止痛药。
分组：将教育水平从未受教育到大学教育分为7个等级进行分类，将受试者进行随机分组（右美：生理盐水=1:1），成功纳入病人数名，右美组（）：生理盐水组（）具体分组信息见Tabel1.
给药：实行对受试者，临床医生，调查人员的三盲；右美药物浓度（4ug/ml），麻醉诱导期15分钟给与Bonus剂量（0.ml/kg），后续给与维持剂量（0.1ml/kg/h），预见手术结束前30min停止泵注,术后自控镇痛。
评估方法：术前1天，术后3天和7天，进行即时记忆和延时记忆测试，Hopkins语言学习测试，简易视觉空间记忆测试，前后项数字跨度测试，熟悉符号测试和连线测试。术后3和6个月分别进行电话随访评估认知功能。Elisa检测血中BDNF含量。
评估标准：主要结局是比较术前，术后第七天的认知功能变化（JacobsonandTruax变化指数（RCI））
数据分析：采用IBMSPSSversion21软件(SPSSInc)进行统计分析。用非配对t检验或Mann-Whitneyu检验进行连续变量的比较。我们用PearsonsChisquared或Fisher检验分析了分类变量；使用线性回归分析认知的变化；我们还进行了单变量logistic和多变量logistic计算ORs值(95%CI)，并检测与术后认知功能障碍相关的基线特征和临床协变量。应用广义线性混合模型分析血清脑源性神经营养因子的变化，计算双侧p值，认为p0.05为有统计学意义。
结果
相对生理盐水对照组，右美托咪定可以降低术后三天和七天谵妄和认知功能障碍发生率；也能降低术后1个月的认知损害发生率，但术后3个月或6个月的认知损害两组没有差异(Table2)。同时尽管两组术后血中脑源性神经营养因子线性变化一致，但右美托咪定可以抑制术后血中脑源性神经营养因子的降低（Fig.2）。术后3天和7天与认知功能障碍相关的因素有:年龄;立即术后谵妄;以及脑源性神经营养因子的浓度（Table5）
结论
术中应用右美托咪定可降低65岁及以上患者在择期开腹手术后7天的认知功能障碍发生率，且在术后1个月的认知效果优于安慰剂。与其他研究者试验结果一致。同时右美托咪定还能减轻术后三天的认知功能障碍和术后立即出现的谵妄。这种作用可能是由维持脑源性神经营养因子浓度所介导。
醉翁之艺的点评
术后谵妄和认知功能障碍在临床麻醉/手术后的发生率居高不下，尤其是在老年病人群体，但其发病机制不明。而如何应用临床药物进行干预和改善术后认知功能的下降，一直是临床和基础研究的重点。右美托咪定作为新型的麻醉诱导和维持药物，许多研究发现其在围手术期的应用有良好的认知功能保护作用。本研究以单纯术中进行右美托咪定的泵注，发现可以明显改善65岁及以上患者在择期开腹手术后7天的认知功能障碍发生率，且在术后1个月对认知功能的保护作用优于安慰剂。同时降低了脑源性神经营养因子BDNF在手术后的下降程度，这可能是右美托咪定的脑功能保护作用的途径。但其明确相关性和具体的作用机制还有待更大，深入的临床和基础研究。
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