硬化网原创
转载请注明出处
《中国药物与临床》
年6月第20卷第12期
急诊胃镜微创治疗消化道大出血例分析
周未樊丽珍杨保元王润花刘彩香杨贵荣
文献编号:
DOI:10./zgywylc.12.
急性消化道大出血是消化系统急危重症,如果不能及时救治,会导致病情恶化甚至危及生命。急诊内镜是指在出血12～48h内进行内镜检查,我国《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(年,南昌)》指出,内镜下止血起效迅速,疗效确切应作为治疗的首选[1]。年我国《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》也明确指出内窥镜是最为有效的检查和治疗手段[2]。本研究对我院内镜中心因消化道大出血行急诊胃镜的病例进行总结和分析,旨在探讨急诊内镜下微创治疗在消化道大出血中的有效性及安全性。
1
对象与方法
1.1研究对象
选择年5月至年5月于我院内镜中心因消化道大出血行急诊胃镜的患者例,男性例,女性93例。符合消化道出血诊断标准:呕血、便血、贫血、化验血常规血色素降低、大便常规潜血阳性。排除:①呼吸道出血的患者;②神志不清、心脑血管疾病、重要脏器功能障碍等有内镜检查禁忌的患者。
1.2术前准备
生命体征监测、评估出血量。对有失血性休克的患者应先纠正休克、输血、补足血容量、改善贫血,生命体征平稳后,行急诊胃镜检查。尽早给予质子泵抑制剂、血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素,减少静脉血流量、降低门静脉压力。药物治疗不能止血、仍有活动性出血、休克状态无法纠正,亦可在快速输血、吸氧和生命体征监护下行急诊胃镜。
1.3操作器械及药品
采用OlympusCV-SL及Olym-pusCV-型电子胃镜,德国ERBE高频电刀VIOS+APC2氩气刀,金属钛夹(南京微创可旋转重复开闭软组织夹),组织胶(a氰基丙烯酸正丁酯),聚桂醇(1%乙氧硬化醇),喷洒导管,注射针(南京微创一次性内窥镜用注射针),浓度为8mg/ml冰盐水去甲肾上腺素溶液,浓度为U/20ml凝血酶,1∶00肾上腺素溶液。
1.4治疗方法
1.4.1药物喷洒法:消化性溃疡63例、急性胃黏膜病变46例,共例患者采用此方法,使用药物有效浓度为U/20ml凝血酶、8mg/ml冰盐水去甲肾上腺素溶液。经胃镜活检孔道送入喷洒导管在距离病灶1~2cm处对准出血灶直接喷洒止血药物,反复喷洒直至出血停止。
1.4.2局部注射:6例消化性溃疡患者采用此方法,经胃镜活检孔道送入注射针,在距离病灶1~2mm处注射肾上腺素溶液(1∶00)于黏膜下层,4~5点,每点注射0.5~1ml,总量不超过10ml,注射于出血灶周围黏膜,观察黏膜变白,直至出血停止。
1.4.3高频电凝:19例消化性溃疡、7例消化道肿瘤,共29例患者采用此方法,经胃镜活检孔道送入热活检钳,夹住出血灶,通高频电流持续1~2s,直至出血停止。
1.4.4高频氩气(APC):12例消化道肿瘤患者采用此方法,使用止血治疗的氩气流量为2.4L/min,经胃镜活检孔道送入APC探头,距离出血灶1~2mm每次喷凝时间1~2s,直至出血停止。
1.4.5金属夹止血:10例Mallory-Weiss综合征、3例Dieu-lafoy病、3例消化道肿瘤,共16例患者采用此方法,由助手将金属钛夹,经胃镜活检孔道送入,打开金属钛夹,调整角度,对准出血灶释放钛夹。
1.4.6组织黏合剂联合硬化剂注射:45例静脉曲张性出血患者采用此方法。“三明治夹心法”[3]静脉内注射。
1.5止血疗效判定
①成功:胃镜下出血停止,生命体征平稳,血色素稳定。成功例,止血率为:96.8%(/)。②无效:未能明确出血病因,有呕血或黑便,血色素下降。无效5例,医院诊断为小肠血管畸形2例,予介入治疗后出血停止,仍有3例未能明确病因,出血逐渐停止。③失败:诊断明确,胃镜下有出血,失败2例,均为食管胃底静脉曲张出血,急诊医院治疗,其中1例止血成功,1例死亡。
1.6随诊与预后
18例诊断为消化道肿瘤的患者转外科手术治疗,4例未手术治疗。术后病理证实为胃高分化腺癌2例,胃中分化腺癌7例,食管中分化腺癌3例,胃低分化腺癌6例,45例静脉曲张患者,1个月内再次出血3例,42例1个月内干预治疗(组织黏合剂联合硬化剂注射“三明治夹心法”静脉内注射)随访1年,半年内再次出血6例,余39例未再次出血。非静脉曲张性出血包括消化性溃疡、非甾体抗炎药(NSAIDs)相关性溃疡、急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病随访1年均未发生再次出血。4例未手术治疗的消化道肿瘤患者,随访1~2年有再次消化道出血。
2
结果
非静脉曲张性出血常见的病因主要有消化性溃疡88例占40.2%(88/);急性胃黏膜病变46例占21%;其中NSAIDs相关性溃疡及急性胃黏膜病变出血60例占非静脉曲张性出血消化性溃疡27.4%;静脉曲张性出血45例占20.5%;消化道肿瘤22例占10%;Mallory-Weiss综合征10例占4.5%;Dieulafoy病5例占2.3%;小肠血管畸形2例占0.9%,不明原因消化道出血3例占1.4%。
急诊胃镜确诊率97.7%(/),未明确病因5例,医院诊断为小肠血管畸形2例,予介入治疗后出血停止,仍有3例未能明确病因。急诊内镜下根据不同的病因经药物喷洒、注射药物、高频电凝、氩气凝固、金属夹、组织黏合剂联合硬化剂注射止血,成功例,止血率为:96.8%(/)。未成功2例,均为食管胃底静脉曲张出血,急诊医院治疗,其中1例治愈、1例死亡。
3
讨论
内镜检查是明确上消化道出血病因及部位的主要手段，是消化道出血定位、定性诊断的首选方法。①内镜下药物治疗分药物喷洒止血和药物注射止血。内镜下直接将药物喷洒或注射到出血部位，促进血管血栓形成起到止血作用，目前主要用于内镜止血处理后，喷洒在局部加强止血作用，单独应用作用弱。由于这两种方法均较方便、易行，不需要特殊昂贵设备，损伤少，疗效可靠。急性胃黏膜病变、NSAIDs相关溃疡，抗凝药导致出血局部注射、药物喷洒效果好。消化性溃疡出血占到非静脉曲张性出血近一半，镜下注射和热凝固术止血首选，止血率：85%~90％。②高频电凝：通过高频电产生的热量使出血的血管脱水、凝固而达到止血，适合于喷射状出血、活动性渗血、血管显露等出血。③高频氩气（APC）：在高频电作用下产生离子化氩气，凝固组织达到止血。弥漫性出血是最佳适应证，适应于肿瘤出血等，APC穿透组织较浅（2~3mm），只要操作得当一般是很安全的。④金属夹止血：多用于血管性出血，止血效果确切、可靠，目前广泛应用。主要适合较粗的裸露的血管，Dieulafoy溃疡、Mallory-Weiss综合征适合金属夹止血，在遇到溃疡出血时，要夹边缘，因溃疡中心基地部均为坏死组织，质地脆无法钳夹止血有引起穿孔的可能，恶性肿瘤出血不适宜使用止血夹止血，怀疑溃疡穿孔者为使用止血夹的禁忌证。⑤组织黏合剂：组织黏合剂与血液接触时会在1/20s内发生链式聚合反应，由液态变成固态，迅速堵塞出血的血管腔，达到止血目的。⑥硬化剂注射：常用的硬化剂有聚桂醇（1％乙氧硬化醇），硬化剂注入静脉后破坏血管内皮，引起白细胞浸润，形成血栓性静脉炎于10～14d出现肉芽组织，3～4周发生纤维化，血管闭塞。食道静脉曲张硬化剂注射联合胃底曲张静脉组织黏合剂注射治疗是静脉曲张性出血的首选方法［4］。
本研究证实，NSAIDs相关性溃疡及急性胃黏膜病变出血占非静脉曲张性出血消化性溃疡27．4％。NSAIDs药物对消化道的损伤可使消化性溃疡并发症发生率增加4～6倍，60岁以上患者出血病死率明显增加，老年人中消化性溃疡及并发症发病率和相关病死率约25％与NSAIDs药物有关，是老年人上消化道出血的主要原因之一。治疗更为复杂，急诊内镜检查及内镜下止血治疗是安全有效地措施［5，6］。随着内镜技术迅猛发展和广泛开展，内镜下治疗消化道大出血将更规范、更完善、更成熟。
硬化网
投稿邮箱:
zgyh
tytiu.
转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skjj/7350.html
当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > 文献推荐急诊胃镜微创治疗消化道大出血
