病例学习丨溃疡性结肠炎患者结肠切除术后内

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溃疡性结肠炎患者结肠切除术后内镜下多处深溃疡伴大量出血和穿孔

文献来源:Gastroenterology.Oct;(4):-

今天介绍一个来自浙江医院IBD中心的病例，发表在年10月的Gastroenterology杂志。

病例描述：

一位25岁的男性患者，在16岁时被诊断出患有溃疡性结肠炎（UC），全结肠受累。

在随后的几年中，患者逐渐对美莎拉嗪（5-氨基水杨酸）失效，需要使用两个疗程的糖皮质激素和硫唑嘌呤治疗。

尽管接受了免疫抑制治疗，但由于病情加重并出现了糖皮质激素依赖，患者在23岁时开始使用英夫利西单抗治疗，遗憾的是英夫利西单抗也治疗失败。

患者接受了回肠袋肛门吻合术（IPAA）的3期手术：

I期：结肠切除术与末端回肠造口术II期：完成直肠残端切除术，回肠储袋+造口术III期：回肠储袋吻合，关闭造口

患者在接受第一阶段的手术后，术后病理提示溃疡性结肠炎，术中探查示小肠正常。

手术后第10天，患者回肠造口输出量增加，并出现呕吐和发烧。通过计算机断层扫描（CT）证实发生了广泛性肠炎（图A）。

实验室检查显示：

轻度贫血：血红蛋白为9.6g/dL（正常范围11.5-15.0g/dL）低蛋白血症：白蛋白27g/L（正常范围40-55g/L）C反应蛋白（CRP）上升：20.3mg/dL（正常5mg/dL）红细胞沉降速率水平上升：21mm/h（正常15mm/h）

实验室检查指标显示，患者出现了活动性炎症。

经过艰难梭菌，爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）和巨细胞病毒（CMV）等感染检查，结果均为阴性。

患者接受了经验性抗生素治疗（包括万古霉素、甲硝唑），以及经验性抗病毒药物治疗（更昔洛韦），同时给与肠胃外营养支持。

然而，患者症状继续恶化，发生回肠造口出血和呕血，最终发展为低血容量性休克。

紧急CT检查显示，患者存在严重且广泛的小肠增厚。上消化道内镜检查显示，整个食道（图B），胃和十二指肠（图C）存在多个深溃疡。

请问：这例患者的诊断是什么？

A．机会性感染（CMV或EBV）B．克罗恩病C．缺血性胃肠疾病D．UC相关性肠炎

正确答案是:UC相关性肠炎

为了确定深溃疡的原因，内镜下进行了多次活检。

病理显示隐窝异常，固有层中混合炎症细胞密集浸润，所有活检组织中均存在大量浆细胞和中性粒细胞簇（图D和E），CMV和EBV阴性。

病理学检查结果，提示了UC相关性全肠炎的特征，该疾病缺乏类似于克罗恩病或缺血性胃肠病的特征。

确定病因后，给予患者静脉注射60mg/天甲基强的松龙，迅速起效。此后，患者口服糖皮质激素出院。

出院后，患者仍然反复出现肠梗阻。随访内镜检查显示所有深部溃疡均已愈合（图F和G）。

由于严重的肠梗阻，患者接受第二次手术，提示先前的严重肠炎造成了多个穿孔而导致了严重的粘连包裹（图H和I）。

手术并切除了病灶，病理结果与UC相关性肠炎一致（图J）。

手术后，患者恢复了健康，没有进一步的并发症，并按计划进行了整个IPAA手术。术后随访6个月未见并发症。

UC相关的全肠炎是一种罕见的结肠严重并发症，常在结肠切除术后发生，发病机制尚不清楚。

据推测，在严重或难治性UC中，结肠组织T细胞和细胞因子介导的炎症反应可能会持续存在，并在完全结肠切除术后转向攻击小肠和上消化道。

UC相关的全肠炎的内镜特征类似于UC（弥漫性、浅表性、溃疡性粘膜炎症，黏膜脆性易碎，颗粒状且存在多发性口疮样溃疡）。

该病例中未显示多发性深部溃疡，因此很难与病毒感染区分开来，需要组织病理学证据。

该病例对临床医生而言是有价值的，因为严重的UC相关性全肠炎病例可能表现为内镜下的多处深溃疡，并且可能进展为大量出血和穿孔。

早期诊断和启动免疫抑制治疗，可能是取得良好临床结果的关键决定因素。

（本文仅供个人学习）

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