白癜风的最佳治疗方法 http://m.39.net/pf/a_6113618.html目前认为，直接口服抗凝药（DOACs），包括选择性因子Ⅱa抑制剂（达比加群）或选择性因子Ⅹa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等药物的使用，是非瓣膜性房颤或反复静脉栓塞患者长期口服药物预防血栓的重要进展。既往研究证实，与维生素K拮抗剂（VKA）相比，DOACs收益风险比相似，甚至更好，而颅内出血的发生率则降低近一半。然而，在DOACs治疗期间，严重的自发性出血的发生率仍然较高。欧洲心脏节律协会（EHRA）根据以往临床处理严重出血的经验、数量有限的病例报告、动物实验或人类离体实验的结果，制订了口服抗凝药患者出血管理实践指南（见附件链接）。由于缺乏临床验证，所以直到最近才引入达比加群拮抗剂(idarucizumab)或沙班类药物拮抗剂(andexanetalfa)。同时，这些指南主要反映专家意见，而实验及临床应用依据和证据并不充分。目前有关DOACs患者严重出血的治疗信息或报道较少，为了获得更多此方面的数据，更有效地管理发生出血的患者，改善此类患者的预后，来自法国GIHP-NACO研究小组的PierreAlbaladejo等研究人员建立了GIHP-NACO注册研究体系，收集相关数据加以分析，其研究结果于年7月发表在Anesthesiology杂志上。
背景
将凝血酶原复合物（PCC）的使用和抗凝药物的血浆浓度监测作为直接口服抗凝药患者出血的管理措施，目前尚存在争议。本文旨在评估DOACs患者大量出血的治疗措施及出血后30d的预后情况。总结出血的类型、患者入院时的临床和生物学特征，分析这些数据对治疗选择的影响，特别是拮抗药物的使用情况与效果。
方法
GIHP-NACO注册研究体系包括了法国和比利时两个国家的36个医学中心（NCT），是一项前瞻性的观察性研究。研究自年6月开始至年11月结束，记录因房颤和深静脉血栓形成或肺栓塞而服用DOACs（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班）致严重出血的患者。大型骨科手术术后预防深静脉血栓而服用DOACs的患者不包括在内。
研究记录了患者人口统计学和临床特征，出血部位、类型和严重程度，患者入院时的实验室检查结果。评估患者严重出血管理措施及出血后30d的预后情况。
可将出血事件分为严重出血或非严重出血。严重出血需符合国际血栓和止血协会（ISTH）标准，指包含下列任何一种情况的明显出血：致命性出血和（或）重要部位或器官内，如颅内、脊柱内、眼内、腹膜后、关节内、心包内或伴有筋膜室综合征的肌肉内的有症状出血，和（或）血红蛋白水平下降20g/L以上，或导致需要两个甚至更多单位（译者注：此处应为国际单位，1单位全血等于ml全血）的全血或红细胞输入的出血。非严重出血指存在任何出血征象或症状，不符合国际血栓和止血协会（ISTH）定义的严重出血标准，但是符合下列标准中的至少一条：①需要医疗专业人员进行干预；②需要住院或更进一步地治疗；或③需要面对面的（不仅仅是电话或电子通讯手段）评估。
结果
本研究共纳入了例患者。42%患者年龄超过80岁，69%的患者有中至重度肾功能不全。85%的患者是由于房颤而服用抗凝药物，而34%的患者服药时间少于6个月。26%的患者在入院的同时或几天内也在使用其他抗血栓药物，例如非甾类抗炎药、阿司匹林、VKA或肝素。64%的患者同时也在进行P糖蛋白或细胞色素P相关药物治疗。
所有出血事件中自发性出血占79%，其中胃肠道出血和颅内出血发生率较高，分别占37%和24%。符合ISTH标准的严重出血占74%。
62%的患者测定了口服抗凝药的血浆浓度，其中9.2%的患者在发生出血时抗凝药血浆浓度小于50ng/ml，6.6%的患者大于ng/ml。从最后一次服用DOACs至采血样的平均时间为12h。部分DOACs患者同时服用与DOACs药代动力学相互作用的药物，但其抗凝药血浆浓度并无明显升高。
38%的出血患者使用了活化或未活化的凝血酶原复合物（PCC）。
出血后30d，7.4%的病例发生了重要心脑血管事件（MACCEs）。出血后30d死亡率为13.5%（95%CI：11.0~16.2）。其中42%患者的死亡原因是由中枢神经系统和神经系统病变引起。
结论
DOACs导致的严重出血的治疗过程较为复杂。尽管应用PCC和DOACs血浆药物测定等特别处置，但是死亡率依然很高。未来需要专门针对服用DOACs药物的患者不同出血部位的详细研究以评估各种治疗措施的效果，从而改善服用DOACs患者发生严重出血的预后。
麻海新知评述
先前的研究重点描述了DOACs与VKA拮抗剂引发出血后的预后结果，但是没有对出血处置方法进行分析。本研究
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