低血容量性休克新分级法
基于TraumaRegisterDGU名患者的数据
做出休克分级改进的缘由
在创伤初始评估过程中，识别和治疗低容量性休克依然是重要的任务。高级创伤生命支持（ATLS）建议结合估计血液丢失百分比连同相应的生命体征如心率、收缩压及GCS评分对低血容量性休克进行分级，而对于每一个等级，ATLS制订了治疗建议，如静脉输注液体和血制品的输注。
然而，在反映临床实际情况上该分级方法存在实质上的缺陷。近期，来自独立于彼此的两个大型创伤数据库：TRAN（创伤审核和研究网）注册处和TraumaRegisterDGU数据中心（多达14万例创伤患者）对经典的ATLS休克分级产生质疑。分析显示，ATLS似乎高估了低血压伴心动过速的程度（a）和低估了在存在低血容量休克情况下的精神障碍。
这些观察结果和结论提示我们去开发一种在急诊科（ED）替代的早期评估低容量性休克的方法。根据以往大量研究基础，恶化的碱缺失（BD）可以作为输血需求增加的一个指标。此外，BD与死亡率增加、ICU和住院时间增加、以及更高的休克相关并发症发生率（例如ARDS、肾衰竭、凝血功能紊乱和MOF）相关联。监测BD也被建议作为努力复苏成功的指标和监测参数。在床旁快速检测（POCT）时期，BD可以被一种快捷的方式进行评估，因此在入住急诊科后几分钟内得到。因此，TraumaRegisterDGU数据库研究组提出基于BD的低容量性休克四级分类法（上表）。该方法已得到了验证。新的分级方法根据BD的程度对休克进行分级ClassⅠ（无休克）：BD≤2mmol/lClassⅡ（轻度休克）：2.0BD≤6.0mmol/lClassⅢ（中度休克）：6.0BD≤10.0mmol/lClassⅣ（严重休克）：BD10mmol/L。急诊室中基于碱缺失分类的四类低容量休克的特征休克指数（SI）：SI从组Ⅰ到组Ⅳ显著增加。心率：在这四个级别中，心率的变化不大。而有意思的是，所有四级均未出现同休克相关的心动过速。仅观察到了在碱缺失超过10mmol/L(四级)的病人存在平均收缩压为87±45mmHg的明确的低血压。GCS评分：GCS评分从I级的中位14（3到15）降低到了IV级的3（3到3）。插管和机械通气比例：在受伤现场，插管和机械通气的病人的比例分别的从40%（I级）增加到了83.4%（IV级）。血象及凝血功能：血红蛋白水平从12.8±2.4g/dL(I级)下降到了9.1±3.3g/dL(IV级),血小板计数也有较大的下降。在碱缺失超过6mmol/L（Ⅲ级和Ⅳ级）的患者中可观察到凝血障碍（使用Quick法测定，不超过70%）。血制品使用情况：伴随着碱缺失的增加，血液制品的使用也阶梯式的上升，Ⅰ级病人中平均输血量为1.5±5.9单位，而Ⅳ级病人的平均输血量则达到了20.3±27.3单位。最常用的血制品是浓缩红细胞，其次是新鲜冰冻血浆和血小板浓缩液。同时，因为血制品的输注量同TASH（创伤相关严重出血）评分相平行，实际和预测的输血需求是一致的。同样的，血液制品的输注量和升压药物的使用量也从Ⅰ级到Ⅳ级逐渐增加。优势在哪？对比两种分级方式在对急诊室中的的低血容量休克病人进行休克程度评估时发现，新的基于碱缺失的评估方式在对早期血制品需求方面的识别相对于ATLS评估方法的准确性更高。从Ⅱ级到Ⅳ级，在早期的急诊复苏过程中新分级的病人输注至少1个单位的血制品的比例明显高于依照ATLS进行分类的病人。类似的状况也出现在大量输血的发生率上。如果使用碱缺失对病人进行分级，大量输血的比例从Ⅰ级的5%（碱缺失不大于2mmol/L）逐渐增加至Ⅳ级52%（碱缺失超过10mmol/L）。相比之下，使用ATLS对病人进行分级仅有4%的Ⅰ级及25%的Ⅳ级病人在进入ICU之前接受了大量输血。而且，碱缺失对于失血性休克病人死亡风险的判断比ATLS分级更加精确。如果使用碱缺失进行分级，平均7.4%的Ⅰ级患者死于院内，51.5%的Ⅳ级病人死于院内。相比之下，使用ATLS进行分级的病人的院内死亡率分别是Ⅰ级的2%和Ⅳ级的31%。分析：BD为什么是个硬货？乳酸靠谱吗？通过评估犬失血性休克模型的10个临床指标和20个实验室指标，BD的变化是反映血容量变化最好的预测因素。TraumaRegisterDGU数据库资料logistic回归分析发现，BD和乳酸都可以预测潜在的输血需求。由于乳酸水平常常受到其他因素的影响，例如在初始液体复苏时使用了乳酸林格氏液或糖尿病酮症酸中毒的患者，都会在初始评估时造成假象。正如创伤严重程度评分（ISS）、新的损伤严重程度评分（NISS）及RISC等评分的升高提示MOF和败血症的发生率增加，现状调查显示，越来越多的BD分类也反映了创伤的严重程度。它们都是影响创伤患者死亡率和结局的重要因素。随着BD数值的变化，死亡率可从7.4%升高到51.5%。这些结果与以往有关BD和死亡率关系的研究报告一致。在一个单变量logistic模型中已证实，BD是死亡率最好的预测因子之一，且BD水平达6mmol/L被认为是死亡率的一个重要的分界点。还有，在小儿及老年创伤患者中，BD也已成为反映创伤严重程度及死亡率的重要的指标。研究者建议我们建议以BD为基础去评估急诊患者的病情。Davis和他的同事们也建议，在BD＜6mmol/L的患者中，检测血型已经足够，但对于BD≥6mmol/L的患者，应同时检测血型和血交叉试验。结合大量输血的比例及被证实的患者需要紧急输血的情况，综合考虑BD6mmol/L可以被作为阈值。上表显示了我们推荐的对于当前低血容量性休克的ATLS的分级标准的修改版，是以BD作为临床行为的启动因素。根据ATLS的“让计算简单化”的范例，可以给出具体的准备和使用血制品的建议。对于I类和II类患者，除非临床提示有其他情况，否则只需要严密观察就足够。对III类患者，应准备输血。在IV类患者中，对于那些大量输血比例大于50%的患者，创伤救治的指挥者应明确知道要为大量输血做好准备（比如，通过启动大量输血流程和后勤保障机制。警示基于BD的休克新分级法可能是修正低血容量性休克ATLS分级标准的第一步，它改进了临床适应性。但仍需要在其他创伤数据库和前瞻性研究中被验证，尤其是在有大量穿透伤的患者中。在缺少POCT的情况下，需进一步研究来开发其他替代方法（比如，修正的和临床上采用的生命体征组合）来作为与BD类似的评估低血容量性休克的工具。至此，ATLS的关键在于其特殊的简单适用性，不依赖临床场景、技术条件、时间尺度的限制，这一基础的和潜在的概念将被保留下去。免责声明
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