生活中免不了会有一些小磕小碰、扎伤、割伤等。对于比较深、污染较重的伤口，在消毒、止血、包扎后，往往还要打破伤风针。那么，什么样的伤口需要打破伤风针？解放军第医院急诊医学科医生詹慧博说，受伤后要根据既往接种史和伤口类型，决定是否需要注射破伤风疫苗或其他制剂。
伤口污染严重、未及时进行处理或者包扎后敷料污染未及时更换；伤口深且较窄，周围组织缺氧，从而形成利于破伤风梭菌生长的无氧环境；未注射或未注射完破伤风抗毒素的患者，这些因素都会增加破伤风感染的概率。受伤后伤口出血不止时应避免使用云南白药、抗生素或其他易使伤口感染的粉剂止血消炎，应注意保护伤口并及时就医，及时有效地注射破伤风抗毒素。同时，要避免不洁文身、身体穿孔或不洁注射（如注射毒品）。
据中国疾控中心的数据显示，年我国新生儿破伤风的发病率约为亿分之六。虽然目前我国成人破伤风的发病率还不明确，但是被泥土、粪便、痰液污染的伤口，钉子或针造成的穿刺伤、烧烫伤、挤压伤、烟花爆竹炸伤等都有可能造成破伤风杆菌感染。另外，表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤、牙齿感染、开放性骨折、慢性伤口、静脉药物滥用等也有可能成为破伤风梭菌感染的窗口。
▲图片来源：网络
产后失血性休克抢救过程
发病机制
破伤风的病原体为破伤风梭菌（clostridiumtetani），为梭形芽孢杆菌属，革兰氏阳性的专性厌氧菌，芽孢广泛分布于土壤及环境中，可以通过破损的皮肤黏膜进入人体。
破伤风梭菌对活组织、淋巴结、血液无侵袭力，但可产生毒素引起发病。毒素有2种:溶血素和痉挛毒素。目前溶血素的作用尚未明确，可能造成组织损伤。痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风梭菌致病的主要因素，它可以抑制神经递质的释放，导致肌肉强直、痛性痉挛和自主神经紊乱，是已知的毒力最强的毒素之一。
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破伤风发病后
临床表现
破伤风的潜伏期较短，一般为3~21天，多数在10天左右，也可发生于体内异物（如弹片等）摘除多年后。新生儿破伤风潜伏期为出生后5~7天（范围3~24天）。一般潜伏期越短，预后越差。菌体本身及外毒素在局部没有明显的组织毒性，局部可无明显的炎症或感染征象，甚至有些是看上去已经愈合的伤口。
破伤风临床类型可分为3种：全身型破伤风约占88%，局部型破伤风约12%，头部型破伤风约1%。
全身型破伤风
全身型破伤风患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、咀嚼肌酸胀、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等；接着出现肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，通常最先出现在咀嚼肌，随后为面部表情肌，颈项、背、腹、四肢肌肉，最后为膈肌、肋间肌。相应的典型表现是张口困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项强直，头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群较有力，躯干扭曲呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张；膈肌受影响时，可出现面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。
疫苗接种不全的母亲所生的婴儿可患新生儿破伤风，发生于未消毒的器械处理脐带或粪便污染脐带残端导致感染等情况，潜伏期中位数为出生后5~7天，表现为拒食和张口受限，随后不能吸乳，因面部肌肉痉挛出现苦笑面容，双手紧握，足背屈，肌张力增高，病情进展迅速，可能出现肌肉强直和角弓反张。
全身型破伤风肌肉痉挛持续时间一般为3~4周，需要生长出新的轴突神经末梢后才得以恢复，完全恢复大约需要月余。但痊愈后仍有一段时间存在局部肌肉紧张或反射亢进。恢复期可能出现一些精神症状（如幻觉、言语、行为错乱等），但多能自行恢复。
局部型破伤风
局部型破伤风并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直，病死率＜1%。
头部型破伤风
头部型破伤风发生于耳部感染或头部创伤后，表现为张口受限合并1个以上的颅神经麻痹，累及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ对颅神经，颅神经麻痹可以发生在张口受限之前或之后，症状比较有迷惑性，如能排除脑卒中、脑炎或脑膜炎，需考虑破伤风诊断。该类型破伤风的呼吸系统并发症更多见，约2/3的头部破伤风会进展为全身型破伤风，总体病死率达15%~30%。
临床分级
在临床工作中破伤风常用的分级方案如下：
▲图片来源中国创伤救治联盟.
中国破伤风免疫预防专家共识[J].
中华外科杂志
诊断
临床诊断
破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现，张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现。另一项常用的诊断方法为压舌板试验，用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。
实验室诊断
伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度大于0.1IU/ml（需在给予抗毒素前抽血，ELISA检测方法）时对机体有保护作用，患破伤风的可能性小。
但是，实验室诊断并不是常规诊断方法，不首先考虑。
鉴别诊断
破伤风需要与脑膜炎、狂犬病、口腔及咽部感染、颞下颌关节紊乱病、子痫、癔病、士的宁中毒、药物诱导性肌张力障碍、僵人综合征相鉴别。
预防
外伤患者的破伤风预防流程如下图
▲图片来源中国创伤救治联盟.
中国破伤风免疫预防专家共识[J].
中华外科杂志
清创
清创
清创
伤口务必充分清创，清除坏死组织，可尽早采用高压（6~12psi，1psi≈6.9kpa≈70cmH2O）伤口冲洗方法，液体量不少于1L，可以使用过氧化氢溶液冲洗伤口，消灭伤口中可能存在的破伤风梭菌。
不建议常规使用抗生素预防健康成年人外伤后的破伤风，但是对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而转运延迟的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作。
对符合指征的患者，需要使用抗生素预防其他细菌的感染。
预防免疫
外伤后的破伤风预防免疫方式取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史，具体推荐如下表。
▲图片来源中国创伤救治联盟.
中国破伤风免疫预防专家共识[J].
中华外科杂志
部分伤口有较高发生破伤风的风险，需要酌情增加被动免疫药物的剂量，如人破伤风免疫球蛋白（humantetanusimmunoglobulin,HTIG）为U，精制破伤风抗毒素（tetanusantitoxin,TAT）为U，或伤后1周左右再追加一次被动免疫。
高风险的伤口类型指被可能有破伤风杆菌的物质严重污染或含有广泛的失活组织，如：伤口或烧伤有广泛坏死组织或者刺伤，特别是被土壤或粪便污染过；伤口内有污染异物；污染严重的开放性骨折；脓毒血症患者的伤口或烧伤、碾压伤、动物咬抓伤、脓肿；污染伤口未彻底清创；广泛的组织损伤；表浅伤口被土壤、灰尘、粪便污染等。
破伤风的注意事项及误区
破伤风除创伤感染外，分娩时断脐不洁、手术器械灭菌不严可导致发病。新生儿破伤风尤为常见，民间称为“七日风”、“脐带风”。伤口附近肌肉痉挛，嚼肌痉挛，引起苦笑面容、牙关紧闭和吞咽困难。随后躯千及四肢肌肉强直，呈特有的角弓反张体征，甚至膈肌痉挛、呼吸困难室息而死。
01案例
患者1
我以前开车过程中急刹车摔倒伤到脚差不多两年了，伤口有点深，打了几天吊针快一个月伤口才愈合，请问我现在还需要补打破伤风疫苗吗？
医生1
两年前的伤口，到现在已经很长时间了，没有发作的话，大可不必担心了，一般也不用注射，现在注射意义不大。但是以后碰到类似伤口，一定要接种破伤风疫苗。
患者2
如果短时间内注射过TAT，再次受伤是不是可以不用打？
医生2
我们要清楚，TAT是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或杀灭，因此TAT是即时预防，作用时间是很短。有报道说TAT的有效期为5-6天，最短10-14小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。这也是为什么创伤严重时需要补打TAT。
患者3
请问手指被人的牙齿咬伤4天还可以打破伤风吗，目前因为化脓在输液消炎。
医生3
这要看您牙齿咬伤的程度了。破伤风杆菌属于厌氧菌，如果属于高危伤口（只要见血，都建议注射。尤其是口小且深的伤口。如果只是划伤很浅，那么用双氧水冲洗并上碘伏即可，不必打），而且比较深，那么破伤风杆菌是会在伤口深处滋生的，这个时候就需要注射破伤风疫苗。
02感染条件
破伤风梭菌广泛存在于土壤中，经创伤感染侵人机体，只在创伤局部繁殖，不扩散到血液。伤口的厌氧微环境是细菌生长繁殖的重要条件。伤口深而窄，混有泥土，异物，坏死组织较多，局部组织缺血或同时伴有需氧菌混合感染，都可造成厌氧环境，有利于芽胞发芽或细菌的生长繁殖。破伤风梭菌本身的侵袭力不强，仅在伤口部位繁殖，但一旦形成感染，产生毒性极强的嗜神经性外毒素，则引起严重的疾病。
03防治原则
受外伤后应及时、正确地对伤口做清创处理，避免形成局部厌氧的微环境，是预防破伤风的重要措施。特异性人工免疫可以有效预防破伤风的发生。
一般预防正确处理伤口，迅速对伤口清创扩创，并用3%过氧化氢溶液或1：高锰酸钾溶液冲洗伤口，以防形成厌氧环境。
人工主动免疫注射精制破伤风类毒，刺激机体产生相应抗毒素。对部队战士、建筑工人及其他易受外伤的人群，一般第一年内注射2次作基础免疫。1年后加强免疫1次。以后每隔5一10年加强免疫1次。对于这种严格按程序免疫的个体，如有外伤并污染严重时可再注射类毒素，几天内便可迅速产生抗毒素。对3-6个月儿童可采用白-百-破三联疫苗，其中含白喉类毒素、百日咳疫苗、破伤风类毒素，初次免疫共接种3次，每次间隔4-6周，以后于2岁、7岁时各加强一次，以建立基本基础免疫。可同时获得白喉，百日咳，破伤风3种常见病的免疫力。孕妇接种破伤风类毒索可有效预防新生儿破伤风。
人工被动免疫注射精制破伤风抗毒素（TAT）,可获得被动免疫。
破伤风抗毒素可以中和破伤风梭菌产生的外毒素，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以应尽早使用破伤风抗毒素。破伤风抗毒素需行皮试后使用，皮试观察时间为20分钟。如皮试结果为阴性，即可将破伤风抗毒素原液稀释后进行肌肉注射。如皮试结果为阳性，则需脱敏注射。
参考资料:
1.中国创伤救治联盟.中国破伤风免疫预防专家共识[J].中华外科杂志,(3):-.
2.RheeP,NunleyMK,DemetriadesD,etal.Tetanusandtrauma:areviewandre
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