当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > 历年病历分析上部分,你必须掌握的,
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1．病历摘要
男性，29岁。会餐后上腹痛伴呕吐1天。
综合练习(案例题)
患者1天前会餐、饮酒后出现持续上腹隐痛，阵发性加剧，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕
吐后腹痛好转。排成形便一次，色黄。无发热。未服药。
既往史：体健。无肝胆疾病史。无药物过敏史。
查体：T36.8℃，P76次／分，R18次／分，BP/68mmHg，神清合作，自动体位。无贫血貌，巩膜无黄染。
心、肺无异常。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次／分。
实验室检查：血WBC10.1×10／L，血淀粉酶65U/L，尿淀粉酶U/L。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性胃炎
诊断依据：
1．青年患者，急性病程。
2．既往健康，饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，呕吐后腹痛减轻。
3．查体：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。
4．实验室检查：血白细胞计数正常，血、尿淀粉酶均正常。
鉴别诊断
1．急性胆囊炎
2．急性胰腺炎
3．急性阑尾炎
进一步检查
1．胃镜。
2．腹部B超。
治疗原则
1．避免饮酒及刺激性食物，严重者禁食。
2．应用胃黏膜保护药和抑制胃酸分泌的药物。
3．酌情予解痉止痛药物。
2．男性，59岁。项部红肿10天，伴发热、流脓3天。
10天前项部小片红肿，触摸疼痛，未予处理。随后数日病变范围逐渐增大，红肿加重，并出现多个小脓点，疼痛
加重。开始间断服用"消炎药"，局部涂药治疗。3天前出现寒战、发热、局部溃破、流脓。患者多年来，每于热
天躯干部常发"毛囊炎"或"疖肿"。患糖尿病10余年，服用降糖药物治疗。吸烟20年，30支／日。
查体：T38.7℃，P次／分，R22次／分，BP/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，双肺未闻及啰音。心界不
大，心率次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。外科情况：项背部有一扁圆形隆起的肿
块，约12cm×8cm，呈暗红色蜂窝状，皮面可见多个凸出的脓头，其中多数已破溃、流脓，形成溃疡、糜烂面。
肿块周边软组织发红，呈现水肿。双侧颈部可及数枚肿大淋巴结，触痛。
实验室检查：WBC28.9×10/L，N0.86。尿糖(++)。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别
写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:
1．初步诊断
(1)痈；(2)2型糖尿病。
2．诊断依据
(1)痈：
①明确的病史：局部炎症伴发热。
②典型的病灶：蜂窝状感染病灶，溃疡、糜烂、积脓。
③实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
(2)2型糖尿病：
①既往糖尿病痛史；
②尿糖阳性。
3．鉴别诊断
①疖或疖病；②急性蜂窝织炎。
4．进一步检查
①复查血常规、肝肾功能检查；②脓液细菌培养+药敏试验；③血糖、血酮体检查。
5．治疗原则
①药物治疗：经静脉应用抗生素；②局部处理：麻醉下切开引流；③控制血糖：应用胰岛素。
3．病历摘要
女性，61岁。黏液血便、乏力、消瘦4个月。
患者4个月前开始出现大便带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重及便不尽的感觉。继而出现粪便带血及
黏液。患病以来，自感全身乏力，食欲减退。体重减轻近5千克。无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。
查体：T36.8℃，P85次／分，R18次／分，BP/80mmHg，睑结膜苍白，心肺未见异常。腹部平软，肝脾未
触及，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅
进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。
实验室检查：血WBC6.9×10／L，RBC3.17×10/L，Hb87g/L。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．直肠癌
2．失血性贫血
诊断依据：
1．病史：典型的临床表现，如排便习惯改变，黏液血便，伴乏力、体重明显下降。
2．查体：睑结膜苍白，直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。
3．辅助检查：血红蛋白下降(Hb87g/L)。肛门镜检查可见菜花样肿物，表面糜烂。
鉴别诊断
1．内痔
2．直肠息肉
3．慢性细菌性痢疾
4．溃疡性结肠炎
进一步检查
1．肠镜检查，并取活体组织病理检查。
2．必要时可行X线钡剂灌肠，了解全结肠情况。
3．腹部及盆腔B超级CT和肿瘤标记物(CEA)测定。
治疗原则
1．做好术前准备。
2．手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。
3．辅助治疗：放、化疗和免疫治疗等。
4．病历摘要
男性，46岁。间断上腹痛8年，症状复发半月，伴呕吐2天。
自8年前开始反复于秋冬出现上腹痛，以饥饿痛为主，无放射痛，服用中药后症状可暂时缓解。近半个月上述症
状再次发作，未诊治。2天来反复呕吐，餐后明显，呕吐物为大量酸臭食物。发病以来，食欲差，尿色及尿量正
常，排便量少。
既往史：无肝胆疾病史，近期无服药史，无肿瘤病家族史。
查体：T36.3℃，P80次／分，R18次／分，BP/60mmHg。神志清，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅
表淋巴结未触及。颈软，心肺检查无异常。腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未及腹部包块，振
水音阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分正常。双下肢不肿。
实验室检查：Hbg/L，RBC12.0×10／L，WBC12.0×10／L，N0.65，PLT×10／L，粪便检查未见
异常。立位腹部X线平片检查查示，大肠及小肠未见气液平面。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．十二指肠壶腹溃疡
2．幽门梗阻
诊断依据：
1．病史：(1)中年，男性患者，慢性病程。(2)症状：周期性发病，规律性疼痛（以饥饿痛为主）。在腹痛基础
上，出现呕吐大量酸臭食物。
2．查体：上腹部压痛，振水音阳性。
3．辅助检查：粪便检查无异常，立位腹部X线平片检查大肠及小肠未见气液平。
鉴别诊断
1．胃炎
2．上消化道肿瘤
3．胆石症、胆囊炎
4．胰腺炎
进一步检查
1．病情改善后行胃镜检查及Hp相关性检查，必要时进行活检组织病理学检查。
2．腹部B超或腹部CT检查。
3．肿瘤标记物检查。
治疗原则
1．禁食，休息，支持治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡，必要时胃肠减压。
2．应用PPI（质子泵抑制药）或H-RA（H受体拮抗药）抑酸药，如伴Hp感染则应进行根除细菌治疗。
3．争取外科手术。
5．病历摘要
女性，64岁。右上腹伴寒战、高热、黄染3天，烦躁半天。
3天前饱食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛伴寒战，发热38.8℃。发病后腹痛逐渐加重，体温升高达39～40℃，
出现巩膜黄染。发病以来，食欲欠佳，尿色深黄，尿量减少，近半天来患者烦躁不安，时有嗜睡。
既往史：有反复发作右上腹绞痛史3年，未诊治。无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。
查体：T40℃，P次／分，R22次／分，BP80/60mmHg。谵妄，查体不合作，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌
及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率次／分，律齐，各
瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，右肋下可触及肿大的胆囊，有压痛，肝
区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。
辅助检查：血WBC21×10/L，N0.90，核左移。Hb11Og/L，PLT×10/L。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．急性梗阻性化脓性胆管炎
2．胆总管结石
3．休克
诊断依据：
1．病史：(1)反复发作右上腹绞痛史3年。(2)典型症状：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状（雷诺五联
征）。
2．查体：胆囊肿大，压痛，肝区叩击痛阳性。
3．实验室检查：WBC计数增高(WBC21×10／L)，核左移(N0.90)。
鉴别诊断
1．胰头或壶腹周围癌
2．黄疸型肝炎
3．急性胆囊炎
4．急性胰腺炎
进一步检查
1．腹部B超、CT或MRI。
2．血清胆红素检测、凝血功能检查。
3．尿常规、粪常规。
治疗原则
1．静脉输液，术前准备。
2．抗感染治疗。
3．抗休克治疗。
4．急症手术，胆总管切开取石，T形管引流术。
6．病历摘要
男性，63岁。间断性心悸、胸闷3年，加重2天。
3年前开始出现间断心悸，伴胸闷，每当劳累或情绪激动时加重，每次发作持续时间不等，短则几秒钟，长可达
几小时，发作时无黑矇及晕厥。发病后间断服用中药治疗，症状略可缓解。发病以来睡眠质量差，大小便正常，
无发热及胸痛。2天前劳累后上述症状再次出现，程度较前加重，急来就诊。
既往史：高血压病史10年，最高血压/80mmHg，口服降压药治疗（具体不详）
查体：T36.6℃，P72次／分，R18次／分，BP/60mmHg。神志清楚，眼睑无水肿。两肺呼吸音清晰，未闻及
干湿性啰音。心界向左扩大，心率72次／分，心律失常，可闻及早搏15次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂
音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次／分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力。
心电图显示：R、R、RQRS波提前出现，且宽大畸形；完全性代偿间歇。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．心律失常：频发室性期前收缩
2．单纯收缩期高血压
3．心脏扩大
4．心功能Ⅱ级
诊断依据：
1．心悸、胸闷，劳累或情绪激动时加重。
2．收缩压升高，心界向左扩大，听诊心律失常、期前收缩15次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。
3．心电图可见：频发室性期前收缩。
4．高血压病史，查体：BP/60mmHg。
鉴别诊断
1．冠心病
2．心脏瓣膜病
3．心肌病
进一步检查
1.24小时动态心电图。
2．超声心动图。
3．胸部X线片。
4．心肌坏死标记物。
5．血电解质及肝、肾功能检查。
治疗原则
1．一般治疗：低盐饮食，适当的生活方式指导。
2．抗心律失常药物治疗。
3．降压药物：如β受体阻滞药。
7．病历摘要
女性，30岁。消瘦伴烦躁、易怒、心悸3个月。
3个月前患者无明显诱因开始出现消瘦，体重至来诊时已下降10千克，伴烦躁、易怒，做事缺乏耐性，稍活动即
感心悸，手心易出汗，上楼时尤为显著。多食易饥，难以入睡，大小便基本正常。
既往史：体健，否认结核及肝病史，无药物过敏及手术、外伤史。月经量减少。家族中无类似患者。
查体：T37.1℃，P次／分，R22次／分，BP/60mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，突眼(±)，甲
状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质地软，双侧上极可闻及血管杂音。双肺未见异常。心界不大，心率次／分，律
齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部检查未见异常。手震颤(+)，双胫前无水肿。
实验室检查：FT、FT增高，TSH下降；生化检查正常；ECG:窦性心动过速；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，
血流丰富，呈"火海征"。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）
诊断依据：
1．典型的症状：消瘦、烦躁、易怒、心悸、多食易饥、月经量减少。
2．典型的体征：甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质地软，双侧上极可闻及血管杂音。心率次／分，手震颤
(+)，突眼(±)。
3．实验室检查：FT、FT增高，TSH下降；ECG:窦性心动过速；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，血流丰富，
呈"火海征"。
鉴别诊断
1．亚急性甲状腺炎
2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎
3．引起消瘦的其他常见疾病：糖尿病、结核、慢性肝病、肿瘤等
进一步检查
1．TSH受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。
2．甲状腺核素扫描。
3.I摄取率。
4．血糖、肝功、ECG。
治疗原则
1．一般治疗：低碘饮食，休息。
2．抗甲状腺药物治疗（硫脲类、咪唑类）。
3.β受体阻滞药。
8．病历摘要
女性，31岁。跌伤后右肩关节疼痛2小时。
患者2小时前摔倒后右手掌着地，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘关节，头向息肩倾斜。伤后
无腹痛，无呼吸困难，未排大小便。既往身体健康。
查体：T36.8℃，P92次／分，R16次份，BP/60mmHg。神志清楚，头颈部及胸腹部检查未见明显异常。
骨科专科检查：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性。患肢的感觉、运动和血液循环情况未
见异常。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：右肩关节脱位（前脱位）
诊断依据：
1．病史：(1)摔倒后手掌着地受伤史。(2)症状：右肩关节疼痛。
2．查体：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见异
常。
鉴别诊断
1．右肱骨外科颈骨折
2．右肱骨大结节骨折
3．右肩锁关节脱位进一步检查右肩关节正位X线片。
治疗原则
1．手法复位，复位成功后三角巾固定3周。
2．手法复位失败则切开复位。
3．功能锻炼。
9．病历摘要
男性，40岁。腹泻、腹痛2天。
1周前于餐馆就餐后出现腹泻、腹痛，每日排便5～10次，量少，为黄稀便，混有少量脓血，伴左下腹及脐周阵发
性绞痛，排便后缓解，里急后重明显。无恶心、呕吐。
既往史：体健。
查体：T38℃，P次／分，R24次／分，BP/60mmHg，神志清，急性病容，未见皮疹，浅表淋巴结不大，口
唇干，双肺检查无异常。心率次／分，心律齐，心音有力，腹平软，肝脾未触及，左下腹压痛，无反跳痛，
麦克伯尼点（麦氏点）压痛，肠鸣音13次／分，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：WBC16.5×10/L，中性粒细胞0.90；粪便：外观为黏液血便；镜检，白细胞15～25/HP，
红细胞5～7/HP;粪隐血阳性。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性细菌性痢疾
诊断依据：
1．病史：(1)急性起病，既往体健。(2)急性腹泻（有脓血便）、腹痛、里急后重伴发热。
2．查体：左下腹压痛，肠鸣音活跃。
3．实验室检查：末梢血白细胞升高(WBC16.5×10／L)，粪便镜检示白细胞15～25/HP，红细胞5-7/HP，粪隐
血阳性。
鉴别诊断
1．溃疡性结肠炎
2．其他原因引起的肠道感染
进一步检查
1．粪培养+药物敏感试验。
2．肝、肾功能及电解质、血糖等检查。
3．经治疗病情无好转时行肠镜、腹部B超检查。
治疗原则
1．加强支持疗法及对症处理，监测生命指征，维持水、电解质及酸碱平衡。
2．选择敏感抗生素。
3．适当隔离，妥善处理排泄物，填报传染病卡。
10．女性，29岁。产后26天，右乳房疼痛伴发热3天。
患者26天前足月剖宫产，产后乳汁少，给予按摩催乳治疗。3天前开始感右侧乳房胀痛，疼痛逐日加重，伴发热
及乏力。既往无乳房疾病史。无糖尿病史，无药物过敏及手术、外伤史，无肿瘤家族史。
查体：T39.5℃，P次／分，R22次／分，BP/70mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，心、肺、腹、脊柱四肢
检查未见异常。双肺未闻及啰音。心界不大，心率次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。
乳腺检查：右乳房外侧红肿，皮温高，压痛明显，右腋窝可触及2枚肿大淋巴结，约2cm×1cm大小。左乳及左腋
窝未见异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC13.5×10/L，NO.86，Ph×10/L。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别
写出扣分）、鉴别诊断、进
一步检查与治疗原则。
正确答案:
1．初步诊断
急性乳腺炎。
2．诊断依据
①产后1个月内，右乳房疼痛伴发热、乏力。
②右乳房外侧红肿，皮温高，压痛明显，右腋窝淋巴结肿大。
③白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
3．鉴别诊断
①乳房皮肤、皮下组织感染（疖、丹毒）；②炎性乳腺癌；③乳腺囊性增生症。
4．进一步检查
①乳腺B超；②右乳红肿区诊断性穿刺，脓液细菌培养+药敏。
5．治疗原则
①排空乳汁，局部湿敷；②脓肿形成前行抗生素治疗；③脓肿形成后行切开引流。
11．病历摘要
女性，35岁。间断咳嗽、喘息5年，加重伴发热3天。
患者5年前接触刺激性气体后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示"阻塞性通气功能障碍，FE1改善率34%"，诊断为"支气管哮喘"。使用吸入糖皮质激素及支气管舒张药治疗后，症状明显好转。后不规律使用上述药物，症状控
制尚可，未再复查肺功能。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高达38.5℃，并出现喘息。自行服用"消炎药、退热药、平喘药"，体温略有下降，但喘息无明显好转。昨夜夜间憋气加重，难以平卧，特来院急
诊。
既往史：无心脏病及其他肺部疾病史，其母自年轻时即患有"支气管炎"，长期使用"茶碱类药和祛痰药"治疗，症
状控制尚可。
查体：T37.8℃，P次／分，R26次／分，BP/80mmHg，神志清楚，喘息貌，话语难成句，口唇发绀，皮
肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及中量哮鸣音。心界不大，心率次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾
肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
辅助检查：血常规：WBC13.6×10／L，N0.85，Hbg/L。胸部X线片示右下肺斑片状渗出阴影。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．支气管哮喘(重症)
2．右下肺炎
诊断依据：
1．支气管哮喘
(1)以咳嗽、喘息为主要表现。激素及支气管舒张药治疗有效。
(2)肺功能示支气管舒张试验(+)。
(3)双肺可闻及哮鸣音。
(4)可疑家族遗传病史。
2．右下肺炎
(1)发热、咳黄痰。
(2)血白细胞及中性粒细胞比例增加。
(3)胸部X线片示右下肺渗出阴影。
鉴别诊断
1．心力衰竭
2．COPD
3．过敏性肺炎
进一步检查
1．血气分析。
2．痰培养+药敏试验。
3．肝、肾功能、电解质。
4．病情改善后动态观察动脉血气，复查肺功能。
5．病情改善后可行过敏原测试。
治疗原则
1．一般治疗：休息、吸氧。
2．对症治疗：止咳、祛痰。
3．控制感染：使用针对社区获得性肺炎的抗菌治疗。
4．通畅呼吸道：静脉滴注糖皮质激素、联合使用支气管舒张药。
5．无创通气（必要时机械通气）。
6．控制并发症：静脉补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
7．健康教育。
12．病历摘要
男性，44岁，2米高处落下摔伤头部8小时，意识不清1小时。
9小时前，患者自3米高处落下摔伤左侧头部，伤后有4分钟意识障碍，清醒后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕
及恶心，无呕吐，此后上述症状逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及
血液。2小时前患者逐渐出现嗜睡，1小时前再次出现意识不清。
既往史：无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。
查体：T36.6℃，P94次／分，R24次份，BP/95mmHg。神志不清，呈浅昏迷状态，左侧颞顶部可触及7cm×
5cm大小头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧6mm，对光反射消失，右侧4mm。双肺呼吸音清，心界不大，心率94次
／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣
音正常。右侧肢体偏瘫，肌力1级；左侧正常。Babinski征左侧(+)，右侧未引出。脊柱未见异常。
实验室检查：Hbg/L，WBC11.8×10/L，N0.8，L0.18。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．闭合性颅脑损伤
2．左侧硬膜外血肿
3．小脑幕切迹疝
4．左侧头皮血肿
诊断依据：
1．病史：(1)坠落至头部伤后8小时，意识不清1小时。(2)昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。(3)颅内压升
高表现：头痛、恶心、喷射状呕吐。
2．查体：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，Babinski征左侧(+)，右侧末
引出。
鉴别诊断
1．急性硬膜下血肿
2．脑挫裂伤
3．脑干损伤
进一步检查
1．CT或MRI检查以明确损伤部位和范围。
2．积极完成急诊手术前的常规化验检查。
治疗原则
1．保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。
2．脱水降颅内压。
3．尽快行开颅手术清除血肿。
13．病历摘要
男性，62岁。右侧腹股沟区可复性肿块10年，伴疼痛半年。
患者10年前站立时发现右腹股沟区隆起肿块，约核桃大小，质软，无疼痛，平卧时消失。近1年来肿块逐渐增大
达拳头大小，站立时有明显胀痛感。发病以来饮食正常，大便正常，尿频，尿后滴沥，夜间小便4～5次，睡眠不
佳，体重无明显减轻。
既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。
查体：T36.8℃，P86次／分，R20次／分，BP/85mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧腹股
沟区可见约8cm×8cm半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消失，按住腹股沟韧带中点上方1.5cm处，
病人站立咳嗽，肿块又复出现。
辅助检查：血WBC4.5×10／L，N0.60，Hbg/L，PLT×10／L。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．右腹股沟直疝
2．前列腺增生(?)
诊断依据：
1．病史：(1)老年男性，右腹股沟区肿块10年，逐渐增大，平卧时消失。(2)尿频，尿后滴沥，夜尿增多。
2．查体：右侧腹股沟区半球形肿块，透光试验阴性。平卧后按压肿块可消失，按住腹股沟管内环处，病人站立
咳嗽，肿块又复出现。
鉴别诊断
1．腹股沟斜疝
2．鞘膜积液
3．腹股沟区脂肪瘤
进一步检查
1．立位腹部X线平片。
2．膀胱、前列腺B超。
3．尿常规。
治疗原则
1．行疝修补术。
2．针对前列腺增生的药物治疗。
14．病历摘要
患儿，女性，8个月。腹泻、低热伴呕吐3天，加重伴尿少1天，于9年10月就诊。
自3天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量较多，无脓血，无腥臭味，伴低热，轻咳，时有呕吐，吐
出物为奶汁。1天来呕吐加重，日4～5次，精神差，尿量减少，近6小时无尿。
查体：T38.2℃，P次／分，精神差，呈嗜睡状，皮肤干燥弹性差，眼窝及前囟深凹，手脚凉。唇干红，咽部
充血明显。呼吸深长，心率次／分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肠鸣音10次／分。肝脾不
大。无脑膜刺激征。
实验室检查：血常规WBC16.5×10／L，N0.3，L0.6。血钠mmol/L，血钾3.6mmol/L，血气分析pH7.2，B
E-11.2mmol/L。粪便常规：黄色稀便，白细胞O～1/HP。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．婴儿腹泻（病毒肠炎可能性大）
2．重度低渗性脱水
3．代谢性酸中毒(pH7.2)
诊断依据：
1．婴儿腹泻（病毒肠炎可能性大）(1)8个月婴儿，秋季起病。(2)消化道症状：腹泻，日10余次，蛋花状水样
便，无腥臭，低热伴上呼吸道感染症状。(3)粪便常规：少量白细胞；血常规，白细胞数正常。
2．重度低渗性脱水(1)皮肤干燥弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近6小时无尿。
(2)血钠降低(mmol/L)。
3．代谢性酸中毒(1)唇干，呼吸深长。(2)血pH降低，血BE值降低。
鉴别诊断
1．生理性腹泻
2．细菌性痢疾
3．坏死性小肠炎
4．过敏性腹泻
进一步检查
1．粪培养及观察粪的性状。
2．查轮状病毒抗原、抗体。
3．查肝、肾功能。
4．监测血气分析、电解质变化。
治疗原则
1．纠正脱水（静脉补液）(1)补液总量：累积损失量+继续损失量+生理需要量。(2)溶液性质：主要用2/3张含
钠液（4：3：2液）。首批用2：1等张含钠液。(3)输液步骤：先快后慢。首批用2：1等张含钠液20ml/kg，30～
60分钟输入。
2．纠正酸中毒：按公式计算补碱量。先给予半量，根据疗效考虑是否继续补充。
3．有尿后补钾盐。
15．病历摘要
男性，8个月。烦躁、夜惊，哭闹2个月。
2个月前，患儿无明显诱因出现烦躁不安，爱哭闹，以睡前明显。睡眠时间少，轻微刺激即惊醒，平素汗多。无
发热、咳嗽、呕吐、腹泻。为进一步诊治前来就诊。患病以来，精神饮食如常。大小便正常。
个人史：G1P1，36周顺产，出生体重克。出生在冬季。生后母乳喂养2个月后改为混合喂养，未加其他辅食
及鱼肝油。按时预防接种。3个月余会抬头，现能认人，会拿东西。母孕期体健，未服用钙剂及维生素制剂。否
认抽搐史。
查体：T37℃，P次／分，R35次／分，BP85/55mmHg，体重6千克。发育稍差，睡眠时稍动即惊醒，可见下颏
及手抖动。面色稍苍白，呼吸平稳，全身皮肤温暖，无出血点、黄染。皮下脂肪厚0.7cm，头颅呈方形，头围42c
m，前囟2.5cm×2.5cm。头发稀少、黄，枕秃明显。咽部无充血，未出牙。胸廓对称，肋骨略微外翻。双肺呼吸
音清晰。心率次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1cm，质软，脾未及。四肢骨骼无异常。
正确答案:初步诊断及诊断依据
初步诊断：维生素D缺乏性佝偻病（活动期）
诊断依据：
1．病史：(1)患儿冬季出生，6个月发病。(2)喂养方式：混合喂养，未添加鱼肝油。(3)神经兴奋性增高：易
惊、烦躁、哭闹、多汗、枕秃。
2．查体：(1)头发稀少，枕秃明显；颅骨改变：方颅：(2)肋骨改变：肋骨略外翻。
鉴别诊断
1．其他因素引起的佝偻病（肾小管酸中毒、抗维生素D佝偻病、维生素D依赖佝偻病、肾性佝偻病等）
2．蛋白质-热能营养不良
3．黏多糖病、软骨营养不良、脑积水
进一步检查
1．血生化检查：血钙、血磷、碱性磷酸酶，最可靠诊断指标是血25-(OH)-D测定。
2．骨骼X线片检查。
3．必要时做血电解质、肝肾功能检查。
治疗原则
1．一般治疗：加强营养，及时添加辅食，增加户外运动和日照时间。
2．维生素D剂、钙剂治疗。
16．病历摘要
男性，47岁。疲乏无力3年，呕血2小时。
患者近3年感疲乏无力，医院诊断为"慢性肝炎"，未正规治疗。2小时前进食干果后，呕暗红色血性物2
次，总量～ml，感头晕、心悸、多汗，呕血后未排便、排尿。急诊来院。
查体：T35.5℃，P次／分，R20次／分，BP80/60mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容，睑结膜苍白，浅表
淋巴结未触及。双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝
未触及，脾肋下2cm，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC4.9×10/L，N0.66，L0.34，Hb1OOg/L，PLT×10/L。AST38U/L，ALT40U/L，A/
G0.9，HBsAg阳性，肾功能正常。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．乙肝肝硬化失代偿期合并食管-胃底曲张静脉破裂出血
2．失血性休克
3．失血性贫血
诊断依据：
1．病史：(1)慢性肝炎病史，呕血前曾进食粗糙食物。(2)临床表现：乏力，呕大量暗红色血液及体循环不足的
表现。
2．查体：血压80/60mmHg，慢性病容，心动过速，脾大，腹水征可疑阳性。
3．实验室检查：血红蛋白降低，A/G倒置，HBsAg阳性，肾功能正常。
鉴别诊断
1．门脉高压症性胃病合并出血
2．急性糜烂出血性胃炎
3．消化性溃疡合并出血
进一步检查
1．肝炎病毒学检查，查血型、血电解质，交叉配血。
2．检测血常规、粪常规+隐血、肾功能变化。
3．待生命体征稳定后，可行胃镜检查。
4．酌情行腹部B超，腹部CT或MRI。
治疗原则
1．卧床休息、吸氧、禁食水。
2．输血、补液、抗休克，维持水、电解质平衡。
3．合理应用药物止血，如抑酸药、生长抑素等。
4．条件允许，可行内镜下止血治疗，如注射硬化剂、套扎术等。
5．必要时，放置三腔二囊管、手术治疗。
17．病历摘要
女性，32岁。转移性右下腹痛10小时。
患者10小时前于早餐后不久出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便1次正常，便后腹痛未缓解。4小时后转为右
下腹痛，伴发热。发病以来排尿2次，尿色深黄，无血尿。
既往史：月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。
查体：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检
查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊
音阴性，肠鸣音减弱。
辅助检查：血WBC16.5×10／L，N0.89，Hb11Og/L，PLT×10/L。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．急性化脓性阑尾炎
2．局限性腹膜炎
诊断依据：
1．转移性右下腹痛伴恶心。
2．中度发热，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛。
3．WBC计数增高（WBC16.5×10/L），核左移(N0.89)。
鉴别诊断
1．消化性溃疡穿孔
2．急性胃肠炎
3．右侧输尿管结石
4．肠梗阻
5．妇科（如右侧输卵管移位妊娠破裂等）急腹症
进一步检查
1．立位X线腹部平片或腹部透视。
2．尿、粪常规。
3．腹部B超。
治疗原则
1．静脉输液，术前准备。
2．抗生素治疗。
3．阑尾切除术。
18．病历摘要
男性，48岁。突发性上腹痛2天，加重伴胸闷、少尿1天。
患者2天前饮酒后，突感上腹部疼痛剧烈，向左腰部放射，同时伴有腹胀，恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。服
用法莫替丁及颠茄疼痛无缓解。1天来症状加重，出现意识模糊，巩膜黄染，伴有胸闷、心悸，24小时尿量约
ml。
既往史：患脂肪肝2年。
查体：T38.5℃，P次／分，R20次／分，BP80/50mmHg。意识模糊，巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心
界不大，心率次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆，全腹压痛及反跳痛阳性，以上腹为主，未
触及包块，肝脾触及不满意，肝浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，在腰部、季肋部和
下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征），双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC18.5×10／L，N0.90，L0.10，PLT×10／L。AST58U/L，ALT80U/L，血总胆红素3
4μmol/L，结合胆红素18μmol/L，血肌酐μmol/L，血淀粉酶U/L（酶联法），血钙1.6mmol/L，血糖12.5mmo
l/L。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．急性重症胰腺炎（出血性环死性胰腺炎）
2．休克
3．低钙血症
诊断依据：
1．病史：(1)饮酒后急性起病。(2)临床表现：上腹痛，向腰部放射，服用抑酸药及解痉止痛药无效，伴体循环
容量不足表现。
2．查体：BP80/50mmHg，发热，心动过速，全腹压痛及反跳痛阳性，上腹为主，肝区叩痛阴性，肝浊音界存
在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
3．实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高(WBC18.5×10／L，N0.90)。血淀粉酶、血糖升高(血淀粉酶28
0U/L，血糖12.5mmol/L)，肝肾功能异常，血钙降低（1.6mmol/L）。
鉴别诊断
1．消化性溃疡合并穿孔
2．其他急腹症，如胆石病、胆囊炎及肝、脾破裂等
3．冠心病
进一步检查
1．C反应蛋白、血脂肪酶、血电解质，检测血、尿淀粉酶及血常规变化、血气分析。
2．血心肌坏死标记物测定，如肌红蛋白、肌钙蛋白，磷酸肌酸激酶同工酶等；ECG。
3．腹部B超，腹部CT或MRI，立位腹部X线平片。
4．必要时，腹腔实验性穿刺，腹水淀粉酶等检查。
治疗原则
1．转入重症监护病房，监测生命征及出入量。
2．卧床休息，禁食水，胃肠减压、吸氧。
3．营养支持，维持水、电及酸碱平衡。
4．抑制胃酸、胰液及胰酶分泌，如抑酸药、生长抑素等。
5．合理应用抗生素。
6．中医中药及对症治疗。
7．必要时，手术治疗。
19．病历摘要
男性，59岁。反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促2年，加重伴发热3天。
患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰，量5～1Oml/日，以晨起及晚睡时体位改变时明显。无低热、盗
汗、胸闷、咯血等。每当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作3～4次，每次发作持续时间3～4
周。2年前出现活动后气促，休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3天前受凉后再次出现咳嗽，咳黄黏痰，伴活动
后明显气促。发热（自测体温38.2℃）、心悸。无盗汗、咯血，无双下肢水肿。自服"感冒通、消炎片"疗效不
佳。精神、饮食一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：无药物过敏及手术、外伤史，否认肺结核、心脏病及其他病史。吸烟28年，30支／天。
查体：T38.3℃，P次／分，R20次／分，BP/80mmHg。神志清楚，喜高枕卧位。皮肤黏膜无发绀。浅表
淋巴结未触及。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，双肺底部少量细湿啰音。心界缩小，心率次
／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC10.5×10／L，N0.88，L0.12，Hbg/L，PLT×10／L。胸部X线片：双侧肋
间隙增宽、透光度增强、肺纹理增多增粗，心影缩小。心电图示：窦性心律。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．慢性支气管炎急性加重期
2．阻塞性肺气肿
诊断依据：
1．病史
(1)老年，吸烟史，30支／日，28年；慢性病程。
(2)反复咳嗽、咳痰，多因受凉诱发，冬天和季节交替时容易发作，每年累计发作时间多在3个月以上，活动后
气促。发热3天。
2．体格检查：肺气肿体征（桶状胸，双肺叩呈过清音）；双肺底部少量细湿啰音，心界缩小，心率快。
3．辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞比例增高(WBC10.5×10／L，N0.88)。胸部X线片：慢性支气管
炎、肺气肿表现。
鉴别诊断
1．支气管哮喘
2．支气管扩张症
3．肺结核
进一步检查
1．肺功能（支气管舒张试验）。
2．胸部高分辨率CT。
3．超声心动图。
4．血气分析。
治疗原则
1．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。
2．对症治疗：祛痰、止咳、氧疗。
3．控制感染：使用广谱抗感染药物或联合使用。
4．畅通呼吸道：联合使用支气管舒张药。
20．病历摘要
男性，21岁，大学生。活动后心悸、乏力、气促3年，加重1周。
缘于3年前开始出现活动后心悸、气促，因不影响正常工作与生活而未予以特殊治疗。1周前自觉症状加重，偶感
心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧、伴有咳嗽、少量泡沫痰。发病以来无发热，无关节疼痛。食欲尚可，大小便
正常。
既往史：无高血压病、糖尿病家族史，无药物过敏史，无饮酒嗜好。
查体：T36.5℃，P88次／分，呼吸18次／分，BP/50mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心
界向左下扩大，心率88次／分，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导，心尖部未闻及
杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．心脏瓣膜病
2．主动脉瓣关闭不全
3．心脏扩大
4．心功能Ⅲ级
诊断依据：
1．青年男性，慢性病程，急性加重。
2．活动后心悸、乏力、气促。有夜间阵发性呼吸困难，偶感心前区疼痛。咳嗽、少量泡沫痰。
3．查体：BP/50mmHg，心界向左下扩大，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导。
毛细血管搏动征阳性。
鉴别诊断
1．先天性瓣膜畸形
2．肺动脉瓣相对关闭不全
3．感染性心内膜炎
4．马方综合征
进一步检查
1．超声心动图。
2．胸部X线片。
3．心电图。
4．磁共振显像。
5．主动脉造影。
治疗原则
1．限制体力活动。
2．利尿、扩张冠状动脉等对症治疗。
3．改善心功能。
4．预防感染性心内膜炎。
5．必要时行人工瓣膜置换术。
21．男性，77岁，背部肿痛伴发热2周。
患者于2周前出现后背局部皮肤硬肿、疼痛，范围逐渐增大，疼痛加剧，伴有畏寒、发热、乏力、食欲不佳。既
往有糖尿病病史15年，血糖控制欠佳。
查体：T39.1℃，P98次／分，R24次／分，BP/80mmHg。体胖，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双肺查体未见异
常，心率98次／分，律齐，腹部、脊柱四肢检查未见异常。
外科情况：背部可见约5.5cm×5cm类圆形皮肤隆起区，暗红色，表面可见多处脓点，中央破溃流脓，触痛明显。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC18.6×10/L，N0.90，Plt×10/L。尿糖（+++）。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别
写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:
1．初步诊断
(1)背部痈；(2)2型糖尿病。
2．诊断依据
(1)背部痈：
①背部皮肤硬肿伴疼痛、畏寒、发热、乏力。
②背部类圆形皮肤隆起区，色暗红，表面可见多处脓点，中央破溃流脓，触痛明显。
③血白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高。
(2)2型糖尿病：老年患者，有糖尿病病史，尿糖阳性。
3．鉴别诊断
①疖或疖病；②急性蜂窝织炎。
4．进一步检查
①血生化、血糖及尿酮体检测；②脓液细菌培养+药敏试验。
5．治疗原则
①抗生素治疗；②控制血糖；③手术治疗：麻醉下行"+"或"++"形切开引流。
22．病历摘要
女性，74岁。走路摔伤后右手腕部疼痛，活动受限2小时。
患者2小时前在结冰的路面行走，不慎跌倒，右手着地。伤后右手腕部疼痛、肿胀，活动受限。急来就诊。受伤
后无意识障碍，无腹痛，无呼吸困难，未排大小便。
既往史：身体健康。
查体：T36.9℃，P90次／分，R20次／分，BP/80mmHg。神志清楚，头、颈部检查未见异常，胸部心、肺检
查及腹部触诊均无异常所见。
外科情况：右手腕部轻度肿胀，活动明显受限。侧面观看呈现出"餐叉"样畸形，正面则呈"枪刺"样畸形。局部压
痛明显，未触及骨擦音和骨擦感。伤侧手指活动自如，皮色正常，温度良好，皮肤感觉未见异常。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断：右侧桡骨下端骨折（伸直型）-Colles骨折
诊断依据：
1．老年人，直接外伤，右手跌伤着地。
2．伤后出现畸形，"枪刺"样与"餐叉"样。
3．伤处活动明显受限。
鉴别诊断
1．右侧桡骨下端骨折（屈曲型）
2．右侧腕骨骨折
3．右腕部挫伤进一步检查右侧桡骨下端正侧位X线片。
治疗原则
1．手法复位，小夹板或石膏外固定。
2.4～6周可去除外固定，逐渐开始腕关节活动
3．切开复位内固定，手术指征：严重粉碎骨折、手法复位失败。
年报考医师资格证的人必须知道的
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