当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > 临床秘笈谈谈产科弥散性血管内凝血
当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > 临床秘笈谈谈产科弥散性血管内凝血
「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
作者：赵茵
所在单位：华中科技大学同医院
弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是发生在多种疾病基础之上的临床病理综合征，一方面血液内凝血机制被弥散性激活，血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，凝血因子大量消耗引起全身性出血倾向。妊娠期妇女在生理性高凝状态基础之上，如并发胎盘早剥、羊水栓塞、感染、产后失血性休克等严重情况，极易诱发DIC。而且往往起病急、变化快、易发生严重休克，多器官功能衰竭，严重影响母婴的生存和健康。
1、病因与发病机制
1.1妊娠期妇女凝血功能的生理改变
妊娠期女性凝血、抗凝和纤溶系统发生生理性改变，血液中凝血酶、凝血因子和纤维蛋白原含量增加，到孕晚期纤维蛋白原水平较孕前增加50%。纤溶系统功能减弱，例如孕期蛋白S水平明显下降。生理性高凝状态既要确保妊娠过程中的通畅血液循环，又能够使分娩及产后出血风险降到最低，为产后快速止血提供凝血储备。
1.2产科DIC发病机制分类
妊娠过程中的高凝状态使凝血平衡向血管内栓塞方向倾斜，当合并产科并发症时，更易打破这种弱平衡，发生广泛的凝血系统激活。
近来文献报道发生率最高的3种产科情况为胎盘早剥，产后出血、重度子痫前期或HELLP综合征，其他还有羊水栓塞、严重感染、妊娠合并肝病、子宫破裂等。
根据机制可进行如下分类：
1.2.1组织因子入血激活外源性凝血途径
常见的病因为胎盘早剥及羊水栓塞。①胎盘早剥是最常见并发DIC的产科并发症。即20周后，胎儿娩出之前，胎盘部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥发生时，出血导致胎盘从子宫壁剥离，血液由宫颈流出，导致外出血。症状轻，危害相对小，分娩后检查胎盘发现小范围的凝血块压迹而诊断。如胎盘剥离后血液不能外流，积聚在胎盘与子宫的附着处，导致隐性出血，孕产妇及胎儿危险很高，不仅有发生消耗性凝血性疾病的可能，而且因出血量无法正确评估，易导致延误诊断。大面积严重的胎盘早剥发生后，极易导致胎儿死亡、产后出血、DIC，严重时需要切除子宫。胎盘早剥的病理机制是胎盘后蜕膜内子宫螺旋动脉破裂出血。不断增大的血肿造成严重的组织损伤，凝血酶原和组织因子释放进入循环，导致了不可控制的凝血系统激活和消耗性的凝血功能障碍。在重度胎盘早剥致胎儿死亡的妇女中，近1/3患者可检测到凝血因子水平的改变。纤维蛋白原血水平明显降低，常合并有纤维蛋白降解产物FDP和D-二聚体(纤维蛋白特异性降解产物)水平升高。消耗性凝血异常多见于隐性出血，增大的血肿导致宫腔压力升高，使更多促凝物质进入母体循环。大量出血导致的失血性休克将严重影响肾脏血液灌流，甚至导致肾功能衰竭。②羊水栓塞是分娩期罕见并发症。羊水栓塞在阴道分娩过程中发生约70%，产后立即发生占11%，剖宫产术中或术后发生占19%。羊水进入母体血液循环，母体对胎儿成分发生严重的过敏反应，发生呼吸循环衰竭和DIC。羊水栓塞导致孕产妇死亡占比为10%，约50%的羊水栓塞患者发生DIC，原因为羊水中组织因子及磷脂酰丝氨酸导致了凝血系统激活及补体活化。羊水还具有直接激活Χ因子的能力，发挥类似凝血活酶样效应，羊水中存在内皮素-1可能也参与DIC的发病过程。患者在心肺衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如手术切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血等。由于循环衰竭引起肾缺血和DIC前期形成的肾内小血管血栓，可引起肾功能损害。③妊娠合并严重感染：各种原因造成孕妇严重感染引致细菌和细菌毒素入血，与产科相关的常见早产胎膜早破期待治疗、宫颈环扎后感染、感染性流产。由于严重感染发生绒毛膜羊膜炎以致败血症，此类严重感染多由革兰氏阴性菌引起，造成血管内皮细胞受损，血小板聚集，组织坏死释放组织因子、各种细胞因子如TNF，IL-6，IL-8触发DIC。
1.2.2严重产后出血导致DIC全球孕产妇死亡的最主要原因是产后出血。
产后出血可导致孕产妇死亡、低血容量性休克、DIC、肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、垂体坏死、贫血等严重不良结局。产后出血导致DIC的原因包括：严重失血过程凝血物质的丢失，补充晶体胶体液抗休克治疗过程中，出现稀释性凝血功能障碍。也有认为由于严重的产道及子宫裂伤或者胎盘植入引起的产后出血过程，除了凝血物质的丢失，大量的组织因子释放入母体血液，激活了凝血过程，导致了随后的DIC发生。
1.2.3内皮系统损害，血小板活化
妊娠期高血压疾病的基本病理生理表现是血管痉挛，血管内皮损伤。出现凝血及纤溶功能异常，发生高凝亢进和血栓形成倾向，处于慢性DIC状态。当病情进展，可发生微血管溶血，导致血小板减少、红细胞破坏。发生子痫前期严重并发症HELLP(溶血、肝酶升高、血小板减少综合征)。如患者未得到及时诊治，伴随病情发展恶化，常易发生子痫、胎盘早剥、产后出血、休克，这些并发症往往成为DIC的诱发因素，促使亚临床DIC转化为急性DIC。娠期高血压疾病严重并发症DIC和HELLP综合征是导致孕产妇死亡的最主要原因。
1.2.4妊娠合并严重肝病导致凝血因子合成障碍
如妊娠期合并重症肝炎，妊娠急性脂肪肝等重症肝病危害极大。由于肝细胞大量坏死或受损，凝血因子合成减少、纤维蛋白原显著降低，易发生DIC。临床表现为广泛而严重的出血，如消化道出血、尿血、严重的产后出血等，严重者可导致母婴死亡。
2、诊断
2.1诱因
存在诱发DIC的并发症：如胎盘早剥、重度子痫前期、HELLP综合征、死胎、休克、严重感染、严重肝病，或分娩过程中有呼吸困难、肺动脉高压(羊水栓塞)等情况。
2.2临床表现
产科DIC发生时常伴大量出血，可能表现为阴道、剖宫产术野的显性出血。如严重产后出血引发DIC，导致的产后大出血；羊水栓塞时严重凝血功能障碍导致的全身出血倾向。也可表现为宫腔内胎盘后出血或腹腔内出血的隐性情况，此时休克症状往往与可观察到的外出血量不成比例，典型情况如III级以上胎盘早剥，常伴有胎儿死亡，凝血功能异常。出血症状支持诊断，但并非必须；可出现多系统器官功能衰竭，如心、肺、肾脏受损。
2.3实验室检查
DIC实验室诊断标准：
典型DIC的实验室结果应该是凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，低血小板计数，低纤维蛋白原，高纤维蛋白原降解产物。弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识(年版)提出，实验室检查包括2个方面，一是反映凝血因子消耗的证据，包括PT、APTT、纤维蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)。并推荐采用中国DIC诊断积分系统(CDSS)，该系统突出了基础疾病和临床表现的重要性，强化动态监测原则。
在妊娠期，常规DIC诊断标准有一定的局限性。因为妊娠期除了XI因子外，各种凝血因子都有明显的增加。妊娠期妇女APTT、PT、纤维蛋白原、D-二聚体等指标均普遍高于对照。各种原因导致凝血因子消耗，虽可导致这些结果发生改变，但仍可能存在于正常值范围。故应动态监测，了解各项指标的变化，将更有利于产科DIC的诊断。当PT、APTT进行性延长，血小板计数、纤维蛋白原不断下降，应警惕DIC的发生。特别指出，当纤维蛋白原水平低于1.5g/L，需警惕消耗性凝血功能障碍发生。Erez等对产科DIC患者的各项凝血指标进行了统计分析，认为PT的变化作为诊断标准，曲线下面积为0.95(P0.)，PT延长超过1.55s，DIC诊断的敏感性为87%，特异性为90%；血小板计数作为诊断标准，诊断敏感性为85%，特异性为71%；纤维蛋白原浓度作为诊断标准，曲线下面积为0.95(P0.)，纤维蛋白原水平≤3.9g/L作为界值诊断DIC，具有87%的诊断敏感性和92%的特异性。但切实适用于中国孕妇的产科DIC诊断标准，仍有待在大规模人群孕晚期凝血功能指标的参考值范围基础上进一步研究和探讨。
3、治疗
3.1处理产科相关并发症
妊娠相关DIC的治疗首先应处理相关的病理情况。如果异常情况迅速得以纠正，DIC多能得到改善。在某些病理情况下，需要针对性给予支持对症处理凝血功能异常。例如：III级以胎盘早剥往往伴有休克、凝血功能异常、胎儿死亡，需短期内终止妊娠，以免情况继续恶化。严重产后出血发生时采用多种手段，包括促子宫缩、血管缝扎、填塞压迫止血、血管栓塞、子宫切除等手段控制出血。对重度子痫前期、HELLP综合征，应积极处理并适时终止妊娠。严重感染时，抗炎控制感染后积极终止妊娠。羊水栓塞时应积极抗过敏、控制肺动脉高压、治疗产科基础疾病、改善低氧血症。纠正休克、防止DIC，如产后出血难以控制需切除子宫。
3.2替代治疗
在临床表现和实验室结果基础上，补充合适的血液成份。对于产妇而言，采用积极的手段控制严重出血是关键，同时给予液体和血液成份维持循环稳定。
当存在活动性出血，血小板计数低于(50~75)*/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50*/L以上。新鲜冰冻血浆保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原，应用剂量为10~15ml/kg。输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。也可输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6g。补充凝血因子的主要目标是尽量维持纤维蛋白原水平在1~1.5g/L以上。
严重出血时，为维持循环稳定，推荐红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例(如10U红细胞悬液+ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)进行输注。且不推荐过早输入大量的晶体、胶体补充，因大量液体输注容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，发生难以控制的出血。
3.3抗凝治疗
肝素是针对DIC起始阶段凝血激活过程的药物。其效果尚不肯定，在活动性出血情况下禁用。在急性羊水栓塞时DIC发生紧急，应尽快使用足量肝素，甚至不必等待实验室检查结果。但在临床上羊水栓塞的高凝期往往非常短暂，使用肝素的窗口期很短，多数患者迅速进入纤溶亢进阶段，此时不推荐使用抗凝治疗。在预防子痫前期及其相关严重并发症的情况，可使用抗凝治疗，例如小剂量阿司匹林和低分子肝素。尤其是既往存在子痫前期病史、合并有抗磷脂抗体综合征、风湿免疫性疾病等异常时，推荐抗凝。从发病机制上讲，子痫前期是DIC的慢性过程，适宜的抗凝处理，对改善母胎结局具有临床意义。胎盘早剥合并DIC的情况，如果病情得到及时控制，妊娠得以终止，患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。
3.4抗纤溶亢进
氨甲环酸是人工合成的氨基酸类抗纤维蛋白溶解溶药，能够填补生物学止血机制，发挥止血作用，是产科临床治疗产后出血的常用抗纤溶制剂。最近更新的WHO产后出血治疗指南推荐：在产后出血应用宫缩剂、按摩子宫、补液无效的患者中使用氨甲环酸。
综上所述，妊娠期凝血功能生理性亢进，妊娠期女性易患血栓性疾病。在妊娠合并某些并发症时，促炎机制、促凝物质的释放，可在原有血栓前状态基础上，发生从胎盘到全身的凝血激活导致DIC及组织器官损害。处理的关键是及早识别和及时干预。产科DIC的诊断可通过在临床表现基础上，参考中国DIC评分系统提高诊断准确性，强调监测各项指标的动态变化。治疗的基础是处理相关产科病理情况。如果异常情况迅速得以纠正，DIC多能得到改善。并给予相应的替代治疗，稳定循环，纠正凝血功能异常，方能改善孕产妇及胎婴儿预后。
专家介绍
赵茵
华中科技大学同医院妇产科副教授、副主任医师、硕士生导师。中华医学会围产医学分会青年委员、中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组青年委员。日本东京大学访问学者。主要从事妊娠并发症、合并症的诊治，在子痫前期、滋养细生物学特性功能、早产动因机制方面进行了大量研究工作，取得一系列创新研究成果。主持多项国家自然科学基金、教育部等国家、省部级科研项目。在SCI收录和国内权威、核心期刊发表论文40余篇。
参考文献(略)
本文发表于《临床血液学杂志》年31卷1期
声明：文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!供稿请发送邮箱：diyi_fuchanibabygroup.cn作者
赵茵排版
芒果
北京中科白颠疯医院北京中科白颠疯医院转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skjj/3570.html
