一，晶体液和胶体液如何选择？
围术期常用的治疗液体包括晶体液和胶体液。晶体液是含水和电解质的液体，目前临床上应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。胶体液分为人工胶体液和天然胶体液，前者包括羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖等，后者主要有白蛋白、新鲜冰冻血浆等。理想的液体治疗应在有效而快速血溶量的同时，不增加血管外间液体所致的间质水肿，无过敏及肾功能害，不影响凝血功能。
1成人麻醉手术期间晶体液和胶体液选择的原则
实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种类、血流动力学状态、国术期的不同阶段等多方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。当病人在在血容量不足而需要大量补液时建议补充晶体液的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿；如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液，建议以晶体液补充生理需要量；对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向限性液体治疗。
中华医学会麻醉学分会发布了麻醉手术期间液体治疗专家共（），其中关于品体和胶体选择的建议如下：
1.1每日正常生理需要量麻醉手术期间生理需要量主要采用晶体液补充。
1.2术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量麻醉手术期间累计缺失量主要采用晶体液补充。①晶体溶液能有效补充机体需要的Na＋、K＋、Mg2＋、Ca2＋、HCO3－（强推荐，中等证据质量）。②胃肠手术患者术前肠道丢掉液体，推荐采用晶体液治疗（强推荐，低证据质量）。③临床情况稳定的病人，有证据显示术前应采用口服电解质液体治疗术前累计缺失量（弱推荐，低证据质量）。④不推存肺水肿病人继续晶体液治疗（弱推荐，低证据质量）。
1.3麻醉导致的血管扩张循环血容量减少目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少评估和处理的建议：①胶体液更有效补充血管内容量，麻醉手术期间使用胶体液补充血管内容量是合理的（强推荐，中等证据质量）；②补充与胶体在血管内相同容量效果需要3～4倍晶体液且维持时间较短（强推荐，中等证据质量）：③不推荐严重脓毒症患者麻醉手术期间采用胶体液治疗（弱推荐，史等证据质量）；④麻醉手术中采用等渗晶体液治是合理的（强推荐，低证据质量）；⑤采用pH7.4晶体液治疗是有益的（强推存，低证据质量）；⑥不推荐对肾功能损伤病人使用高渗晶体液或羟乙基淀粉治疗（弱推荐，中等证据质量）。
1.4术中失血量①给予足够晶体液可有效产生与胶体液相同容量效应（强推荐，中等证据质量）；②补充与胶体液相同容量效应需要3～4倍晶体液（强推荐，低证据质量）③手术中失血导致血容量减少采用胶体液是有效／有益的（强推荐，中等证据质量）：④尚不确定补充大量晶体液的有益性，对快速大量（＞4～5L）输注晶体液常导致明显组织水肿（弱推荐，中等证据质量）。
1.5第三间丢失量ASAI～Ⅱ级、，接受部或脑手术的患者，术中不需要补充第三间隙。
二、何为第三间隙，如何评估第三间隙？
第一间隙是指组织间液，第二间隙是指快速循环的血浆。第一间隙和第二间隙再毛细血管壁侧相互交换成分，处于动态平衡状态，都属于功能性的细胞外液。
手术创伤、局部炎症可使细胞外液转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿，或因疾病、麻醉、手术影响导致内脏血管床扩张淤血或体液瘀滞于腔体内（如肠麻痹、肠梗阻时大量体液积聚于肠道内），这部分液体虽衍生于细胞外液，但功能上确不在与第一间隙和第二间隙有直接联系，故称这部分被隔绝的体液所在的区域或部分为第三间隙，因此，可以认为第三间隙包括了消化道内液、脑脊液、各种体腔（胸腔、腹腔、关节腔）内的液体。正常情况下第三间隙液体量很少，可忽略不计，但在严重创伤（烧伤），急性肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎、严重胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术等病例，大量液体可淤积在第三间隙并影响循环。第三间隙的特点是体液并未丢失到体外，只是转移到体内某些部位，转移后的体液不能或只能缓慢参与体液的调节。
第三间隙丢失液适合平衡盐溶液来补充，中华医学会麻醉学分会的《麻醉手术期间液体治疗专家共识（版）》提出第三间隙丢失量与手术创伤大小有关（如下表）。第三间隙补液量在肺手术和脑外科手术被视为0。
第三间隙丢失量的补液
组织创伤程度液体额外需要量（ml/(kg?h)）
轻（如疝修补术）0—2
中（开腹胆囊切除术）2—4
重（开腹肠切除术）4—8
极重（主动脉手术）10
这是基于开放性补液的理念。开放性补液与限制性补液的差异主要就在于是否需要补充第三间隙。
三、液体用量如何计算？
何为限制性输液（干）与开放式输液（混），临床上如何评估？
由于临床上对于脏器和微循环灌注缺乏即刻、直接、准确的监测手段，而往往依靠一些间接指标去反映灌注的好坏，因此对于“适宜”的液体治疗量一直没有定论。在现有的有关液体治疗的研究中，由于采用的液体治疗标准不同，对于“标准”、“限制”、“开放”、“冲击”等容量等级各家标准不一，因此也没有统一的“干”和“湿”的定义，目前常用的标准有以下几类：
1．根据输液速度分类
≦5ml（kg?h）限制性补液
6～10ml（kg?h）标准补液
11m（kg?h）开放性补液。
2．根据输液总量分类
1．5～2L／24h限制性补液
2～3L24h标准补液
≧3L/24h开放性补液。
上述两种分类方法计算比较方便，缺点是主要按照正常生理需要量进行估计，没有考虑手术类型和术中出血等个体化因素。因此，有研究对术中液体容量的划分方法进行了如下改进，使之更接近于临床实际。
3．根据实液体需要量计算的标准补液量
术中液体实际需要量由以下几部分组成：
①禁食饮的生理缺失量：（体重＋40）（kg）x1（ml（kg?h）×禁食时间（h）
②手术中的生理置要量：（体重＋40）（kg）×x1（mu（kg?h）×手术时间（h）
③麻全底）造成的血管拉张引起的液体相对不足：体重（kg）×5～7（ml?kg）
④第三间障手失和术野蒸发的液体量：体重（kg）×5～6mv（kgh）（中等手术）
注：浅表手术1～2mV（kgh），微创手术3～4ml（kgh），大手术8～10m（kg－h）
⑤出血量补充：胶体液1:1补充或晶体液3:1（晶体液量：出血量）
以上计算出的液体总量×90％～％（即总量增减10％）即为标准补液量，液体总量×90%为限制性补液，液体总量×％为开放性补液。
四、进入手术室第一袋液体如何选择？
围术期液体治疗的目的在于保证循环血容量正常，维持良好的组织灌注，维持电解质平衡等。几乎所有的患者麻醉前都存在术前禁饮食所导致的液体缺失。进入手术室后的第一袋液体主要是用晶体液纠正液体缺失，维持生理需要量，补充功能性细胞外液，提前扩容，改善组织灌注。其中醋酸林格液和钠钾镁钙葡萄糖注射液最接近细胞外液，是适宜的选择。
以上内容通过学习《围术期液体管理核心问题解析》一书所得，分享给大家共同学习。
孙贺
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