当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > 北京医学会麻醉学分会医科院系统病
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年6月30日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业北京舜力医疗协办的医科院系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由中医院邓晓明教授、杨冬教授和中医院郑晖教授共同主持。
病例一：甲状腺癌复发转移至气管狭窄困难气道一例
病例主述：中医院李泓邑
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一般情况：
患者女性，71岁，因甲状腺癌术后复发侵犯气管和食管收治入院。拟行全喉加部分气管切除，部分食管病灶切除，气管造瘘。
现病史：
患者甲状腺乳头状癌术后核素治疗后复发侵犯气管和食管，至气管狭窄呼吸困难，伴有声音嘶哑。
既往史：
既往体健，无特殊。
化验室检查：
大致正常。
专科检查：
术前CT显示肿瘤将气管膜部顶入气管内，造成气管管腔狭窄，最小间隙3mm左右。术前气管镜检查不能进入到肿瘤下方，因患者呼吸困难无法耐受。患者自述平卧呼吸尚可。术前评估患者张口度、甲颏间距、头颈活动度均正常。
拟行手术：
全喉加部分气管切除，部分食管病灶切除，气管造瘘。
该患者肿瘤位于声门下2cm左右，正好相当于气管切开位置，如果先气切可能会切到肿瘤，外科气切不方便，希望先插管。
麻醉情况：
充分预充氧后使用丙泊酚+瑞芬诱导，进行拖面罩通气试验。面罩通气尚可。
给予罗库溴铵保证肌松，先用可视喉镜暴露声门，选用5.0号导管，用纤支镜引导通过肿瘤狭窄部位后置入气管导管。
手术过程顺利，术后患者气管造瘘，肌力恢复意识清醒后拔管返麻醉恢复室。
讨论：
1、对于声门梗阻的困难气道是否一定要清醒插管，哪些必须清醒插管，哪些可以全麻下插管。
2、选择插多大型号的管，国际困难气道协会规定对于成人6.0mm以下的气管导管可能不能正常通气，是否一定是这样。
现场讨论纪要
邓晓明教授：
这个病例给我们带来了两点问题，一个是对于这种气道狭窄的病人，不用保留自主呼吸清醒插管的方式插管，这是一个有挑战性的，与传统思维模式不一样的方式。第二是维持成人有效通气能否用一个小内径的气管导管。希望大家结合自己的临床经验进行充分探讨。
郑晖教授：
医院的一个特色，很多这种在外院接受过治疗又复发的患者。这些患者的一个特点就是肿瘤压迫气管，有些压迫严重的会有呼吸困难。这类患者是使用清醒插管还是全麻诱导后插管呢？医院我们一般是采用诱导后插管，因为气管有软骨环可以作为支撑结构。老的观念认为肿瘤压迫气管，全麻诱导后会有气管塌陷或是气管软化。根据我们多年的经验，我们麻醉科和头颈外科的专家基本达成共识，甲状腺癌中所谓气管软化是个伪命题。肿瘤哪怕是包绕气管生长一般也不会造成气管软化塌陷。甲状腺肿、纵膈肿瘤以及支气管部位的肿瘤除外，一般隆突上的肿瘤不存在气管塌陷或软化这种现象。在座各位对于类似病例也可以分享一下经验。
医院奚春花：
医院也常有这类肿瘤压迫气道的病人，而且多是从耳鼻喉科急诊入院的。这类急诊患者通常入院时已经有明显的呼吸困难，耳鼻喉科需要紧急建立气道保证呼吸。这类患者给我们主要两个挑战：一是先做气管切开还是先全麻插管，二是清醒插管还是全麻诱导后插管。耳鼻喉科主要考虑到甲状腺肿瘤血供丰富，清醒下气切容易出血风险很高，希望先插管。想请教一下像这种急诊来的有明显呼吸困难的气道狭窄患者该如何处理？
邓晓明教授：
今医院这位大夫提出的这类患者，如果按照困难气道指南，清醒插管应该是首选。但在实际情况中我们也要结合自身经验和条件。对于今天介绍的病例，我也会选择麻醉诱导后插管，但我不会给肌松药，保留自主呼吸用七氟烷诱导后再插管。刚才提到的急诊来的气道狭窄患者，他们的呼吸困难一方面是气道狭窄所致，另一方面也有主观精神因素，如果给予一些适量的镇静药，让患者安静下来呼吸困难的现象可能会有所改善。这类患者可以用七氟烷保留自主呼吸诱导，然后插喉罩保证通气和麻醉深度。再用纤支镜引导插管，这样处理起来可能更从容一点。还有对于这种气道狭窄的患者还要注意评估他睡眠时的体位。人在睡眠时也是一个更安静、放松的状态。这时患者体位对于减轻呼吸道梗阻，促进自然通气是有利的。所以术前评估时就要了解患者晚上睡觉是什么体位，诱导时采用这个体位往往都是他通气状态最好的体位。
医院奚春花：
在医院对于这类急诊患者，首先我们要了解患者的一般情况，呼吸困难的程度。然后和耳鼻喉科大夫一起阅CT片，根据气管狭窄部位距离声门多远来确定插入导管深度，根据狭窄气管的管径选择合适的导管型号。准备好导管和相应插管设备后，我们多是采用清醒表麻纤支镜引导插管，对于一度二度的呼吸困难患者可以给予一些镇静。但对于那些严重的呼吸困难，全身情况差的患者还是选择表麻清醒插管。例如有次遇到一个急诊患者，甲状腺肿瘤压迫气管，呼吸困难严重，不能平卧，二氧化碳分压70多mmHg，血PH值7.1严重呼吸性酸中毒。这个患者我们就在座位下清醒表面麻醉后经鼻纤支镜插入5.0号气管导管。
邓晓明教授：
我们要强调各个病例都要根据其具体的临床情况个体化处理。没有一种方法是适合所有人的。像这种呼吸困难严重酸中毒严重的患者我也会选择清醒插管。至于导管大小的选择，过去是向大型号的导管选，在我做小大夫的时候男性导管要选9.5，女性9.0。而现在都倾向于选择小型号的气管导管，7.0号在临床中占绝大多数。而在实践中也发现更小的气管导管便于插管也能满足通气，6.0甚至5.0号导管也能满足成人通气，对于气管狭窄的患者小号导管便于通过狭窄部位保证气道安全。在此我有一个小小的疑问，5.0号导管经鼻插长度够吗，如果不够怎么办？
医院奚春花：
这个患者狭窄刚好在声门下1厘米左右，根据CT测量5.0号导管经鼻插长度刚好够。我们之前也有加长的导管。没有加长导管的时候，我们会选择把细导管套在粗导管里固定后使用。
邓晓明教授：
之所以问这个问题就是要提醒各位，在临床中遇到一些具体问题要灵活处理，遇到导管不够长，又没有加长导管的时候，就可以用这种办法。把细导管接到粗导管里，连接处用线绑好中间不留缝隙，这样也是可以使用的。在医院，医院也都这么用过。在临床中，有时一些原始的土办法也是可行的有效的。
河北医院张力胜：
尊敬的各位专家，我也对今天这例困难气道的处理感到很新颖。想分享一例我曾经遇到过的甲状腺肿的患者。08年的时候有一例巨大甲状腺肿的患者来我院手术，当时我们甲状腺手术一般采用颈丛麻醉，这例患者甲状腺肿较大，具体多大想不起来了，我请示主任后决定全麻插管。常规全麻诱导后就发生了无法通气的状况。我们四五个人脱面罩捏皮球都无法正压通气，眼看心率和氧饱和度都往下掉了。这时我们主任无意间向上提拉了患者的甲状腺肿物，通气突然得到改善，能够正压通气了。之后我们等待患者苏醒，取消了手术，患者预后没有问题没有缺氧的后遗症。通过这个病例后，我们科才有了困难气道的概念，以后遇到胸腺瘤或是大的甲状腺肿我们都采用清醒插管了。
邓晓明主任：
对于这个病例，我们一定要强调对于不同病人、不同病种、不同情况会产生不同问题。甲状腺癌可能不会发生气管软化塌陷，但对于甲状腺肿或是胸腺巨大肿物是有可能造成气管塌陷的，尤其在麻醉后失去了周围组织对肿物的牵拉支撑力后。仔细思考了这些具体因素后可能就不会贸然全麻诱导。对患者的术前评估中要去了解患者通气的最佳体位。这例患者中既然手对肿物的提拉能够改善通气，那么患者睡觉时是不是侧卧位较平卧位通气更好。这些都是需要去仔细了解的。这个患者在无法通气的时候，可以使用喉镜暴露声门进行一次插管尝试。
郑晖主任：
对于这例患者我们要强调术前评估，影像学上气道有没有狭窄，狭窄的部位在哪都很重要，巨大甲状腺肿也可能向上蔓延造成声门上狭窄。该病例中手可以抓起肿物缓解气道梗阻，有可能梗阻的部位在声门上而不是气管的骨性结构上。这类气道受压，平卧时不能通气时，改变体位侧卧也有可能改善通气。在成都麻醉学年会上刘进教授对困难气道的处理提出了三个命悬，即命悬呼吸道保护性反射，命悬自主呼吸，命悬呼吸道支撑。命悬呼吸道保护性反射，可以采用快速顺序诱导，推荐肌松药使用司可林。命悬自主呼吸时，采用邓主任所说的保留自主呼吸，七氟烷诱导。命悬呼吸道支撑则应该采用局麻清醒插管，或建立外科气道。对于每位患者，依据患者体征辅助检查进行气道评估非常重要，还要注意根据具体情况制定适合该患者的气道建立方法。
病例二：上呼吸道感染患儿手术时机的选择
病例主述：中国医医院罗香
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一般情况：
患者，男性，5岁，体重17kg。主因“颅缝松解、额眶重建术后面部轮廓欠佳，睡眠呼吸暂停严重”来我院就诊。
既往史：
2医院行“颅缝松解、额眶重建术”，手术顺利，术后恢复良好。
睡眠呼吸暂停；询问家属患儿术前1、2周无上呼吸道感染史。
入院查体：
生命体征：P：次/分，R:22次/分，BP:/65mmHg;
气道评估：张口度、甲颏距离、胸颏距离、头颈活动度未见异常。
术前化验及检查：
实验室检查：WBC:6.94*10^9/L、RBC:4.57*10^9/L、Hb:g/L。
胸片心电图：心、肺、膈无异常
临床诊断：
Crouzon综合症（多发性颅骨骨缝和面部骨缝早闭引起的颈部和面部复合畸形的症候群，面部轮廓欠佳，睡眠呼吸暂停严重。
拟行手术：
LefortIII截骨前移、小钛板钛钉内固定术，骨延长器置入术、颅眶部钛钉钛板取出术。
麻醉管理：
入室H：98次/分，R:22次/分，BP:/55mmHg，SpO2:%。予以地塞米松2mg、昂思丹琼2mg、丙泊酚70mg静脉诱导，视频喉镜引导，5号经口气管导管过声门受阻，4.5号经口气管导管顺利置入。右美托咪定30ug/h+七氟醚2%吸入术中维持，足背动脉连续监测血压，手术开始两小时发现患儿气道压逐渐升高，最高达40cmH2O,暂停手术，双肺听诊：右肺呼吸音明显减弱，纤支镜检查：右支气管内大量痰液堵塞，遂吸引排痰，氨茶碱40mg泵入，氢化可的松mg静滴，气道压勉强维持27-35cmH2O，六小时后手术结束，给予拔除气管插管，患儿进入PACU后，出现呼吸不顺畅，三凹症阳性，迅速给予低流量吸氧、侧卧位、翻身扣背、吸痰处理后未见缓解，听诊双肺湿罗音明显，右下肺呼吸音弱，放置口咽通气道，吸痰为血性泡沫痰，动脉血气：PH7.4，PCOmmHg,POmmHg，床旁胸片：双肺纹理增粗，患儿呼吸困难逐渐加重，三凹症明显，心率和呼吸频率明显加快，心率次/分，呼吸30-50次/分。床旁探查气道，回术间立即性软镜引导下气管插管，并经导管吸引出大量痰液，三凹症缓解，听诊双肺湿罗音减少，间断进行雾化吸入湿化气道，翻身扣背Q1h，抗炎治疗。次日听诊双肺湿罗音明显减少、右下肺呼吸音弱，患儿清醒、呼之能应。床旁行纤维支气管镜探查：痰液仍然较多，考虑患儿体质弱、气道水肿，不适合拔管，医院ICU继续治疗。
术后转归：
医院住院8天，期间出现一次因痰液堵塞换管的情况，出院回我院PACU,期间发现绿脓杆菌感染，住院12天感染控制后出院。
问题：
1：为什么患儿出现如此强烈的气道高反应症状？
2：上呼吸道感染患儿的手术时机。
3：上呼吸道感染患儿急诊手术的麻醉管理。
讨论：
近期上呼吸道感染儿童择期手术时机确定的几点原则，对于术前筛查发现URI–将手术推迟至症状消退后2-4周，择期手术当日患儿出现活动性URI–症状轻微、将行小手术——不推迟麻醉，体温≥37.5℃或者湿咳或者胸片显示肺部感染征象，推迟择期手术至症状消退后2-4周，介于两者之间的中度症状，将根据患儿URI症状的严重程度、患儿的危险因素、计划的手术操作、延期手术带来的医学和实践方面的弊端等与外科医生一道制定个体化的决策
如果手术当日发现患儿在术前的2周内发生过URI，一般对于症状消失1周以上、年龄较大、拟行手术不大的患儿，我们会继续择期手术。对于将要接受高风险手术且年龄较小的高风险患儿，我们一般会将手术推迟2-4周。对于URI症状已消失2-4周的患儿，除外创伤较大的高风险手术，我们通常不会推迟手术操作，但也要权衡利弊，因为气道高反应性可能会持续长达6周。
对于急诊手术应该由麻醉医师、手术医生以及其他医护人员共同讨论来权衡推迟手术的利弊，如果实施手术，最好给予术前优化预处理，包括用沙丁胺醇扩张支气管，用阿托品减少气道分泌物，用羟甲唑啉收缩鼻血管，减轻鼻塞症状，以及通过拍打患者胸部，鼓励排痰等方法来减少气道分泌物。
对于手术创伤大、年龄较小的患儿，术前一定要详细询问患者近期，包括术前4周之内，是否有上感病史，及其相应的症状和严重程度；第二：对于上感患儿择期手术时机的选择，外科医生和麻醉医生一定要在充分沟通的前提下，通过全面评估患者URI症状的严重程度、患者自身的危险因素、计划实施的手术操作以及延期手术带来的弊端，共同制定个体化的决策和管理。
现场讨论纪要
鲍燕飞：
此例患儿有睡眠呼吸暂停综合症，该术式对于缓解睡眠呼吸暂停是否有帮助？患儿诱导时手控通气时阻力大吗？术中通气模式是容控还是压控？术前是否给予了干燥剂？对于患儿清醒插管是否有年龄限制？
杨冬教授：
首先，此术式对于缓解睡眠呼吸暂停是有帮助的，患儿气道管理是依据患儿情况、工具因素、操作者因素共同决定的，此例患儿采用的是常规诱导方式并在可视喉镜辅助下插管的，过程还算顺利。患儿诱导时手控通气阻力不大，手术开始后约3小时出现了气道压增高，分析原因可能是出现了气道高反应。术前常规不给予干燥剂，但是抽好备用。对于清醒插管患儿的年龄问题，需根据患儿具体情况而定，无绝对的年龄限制。
邓晓明教授：
此病例是上颌畸形引起的，我到时患儿已经处于呼吸危象状态了，纤支镜探查气道排除上呼吸气道梗阻，发现下呼吸道痰液堵塞。立即进行插管，虽暂时缓解，第医院后，出现了肺部炎症等一系列问题，住院时间延长。分享这个病例想让大家意识到对于将行创伤性大、时间长手术的患儿，一定要注意患儿术前是否有上感病史及严重程度。
贾瑞芳：
患儿补液量是否过多，对于此例患儿，补液是否应该更谨慎，防止发生肺水肿问题。
杨冬教授：
患儿从入室到出室大约10个小时，我们根据4/2/1原则，并密切白癜风要怎么治疗北京现在治疗白癜风要多少钱
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