杜薇 曹惠鹃 张铁铮
沈阳，医院麻醉科（杜薇）；，医院麻醉科（曹惠鹃、张铁铮）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(07):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..07.
基金项目：军队后勤科研重点项目（BWS12J）
REVIEWARTICLES
失血性休克（hemorrhagicshock，HS）的基本病理生理改变是凝血障碍、低温、酸中毒引发的“致死三角”。三者相互作用，互为因果，导致多脏器功能衰竭，甚至死亡。传统复苏方法以快速大量输液为根本，旨在维持重要器官的灌注，但液体超负荷不可避免地造成器官损伤，直接影响患者预后。损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation，DCR）是近年来发展的新技术，其理论基础为纠正恶性病理生理循环，研究证实，作为整合性复苏策略，DCR与其他复苏方案相比，可明显提高复苏成功率，减少并发症，本文对此进行综述。
1 HS的病理生理基础
1.1 创伤性凝血病（trauma-associatedcoagulopathy，TAC）
传统观点认为，创伤后凝血障碍是由液体复苏血液稀释引起。但近年来大量研究证实，25%~56%的凝血障碍于创伤后、复苏前出现，此种创伤引起的凝血障碍称为TAC。TAC是创伤也是HS重要的病理基础之一，也是延长住院时间以及增加死亡率的预测因子。TAC的发生机制主要有：①创伤后血小板（platelet，PLT）功能障碍，尤以创伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）表现明显；②内皮细胞功能紊乱；③失血导致凝血因子及PLT数量减少；④弥散性血管内凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation，DIC）或纤溶亢进。以上一种或多种因素复合均可引发TAC，即可出现于休克病程中，亦可发生于复苏过程中。酸中毒和低温是导致TAC恶化最重要的两大因素，酸血症可降低凝血因子活性，抑制PLT聚集。低温可使PLT活性受到抑制。
大部分严重创伤患者，尤其是TBI患者，创伤后即使PLT数量正常，亦可出现PLT功能障碍。此外，PLT数量的减少也会影响其功能。研究表明，PLT数量及功能变化与创伤后患者死亡率直接相关，TBI患者PLT低于×/L时，死亡率明显增加；创伤性HS患者首个24h内输注PLT可明显降低死亡率（P＜0.）；PLT每增加50×/L，患者6h死亡率降低17%（P=0.）。创伤后PLT数量和功能的改变与PLT的ADP、P2Y12受体抑制有关，具体机制尚不清楚。
休克可造成血管内皮损伤及细胞间隙表面多糖-蛋白复合物破坏，从而影响内皮细胞抗凝物质的表达，破坏凝血与纤溶系统平衡。创伤后DIC的出现及临床表现与抗凝和纤溶系统相对活性直接相关，多表现为高凝状态，特点是微血管内微血栓弥漫性产生，阻碍血流及组织氧供。组织因子旁路抑制物的缺乏可增加DIC发展的易感性。研究显示，大量输液可增加纤溶亢进的发生率，机制为血液稀释降低内源性抗纤溶蛋白浓度，包括纤溶酶原激活物抑制因子1、凝血酶激活纤溶抑制物、α2-抗纤溶酶。纤溶蛋白和纤溶蛋白原分解产物均可通过影响血栓稳定性及阻碍ADP引导的PLT聚集而导致创伤患者出血增加。
1.2 低 温
休克后体温下降与体温调节中枢受抑制及液体输注有关。中心体温下降可影响凝血因子及PLT活性，使HS患者死亡率升高。研究表明，体温每下降1℃，凝血因子活性下降10%~15%。此外，低温可通过修复组织因子旁路抑制物、抗凝血酶、蛋白C的活性以及抑制vonWillebrand因子-PLT糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ之间相互作用而影响凝血功能。血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）或旋转式血栓弹力测定法检测可相对准确地评估低温对凝血功能的影响。低温状态下TEG可表现酶反应时间延长、血栓形成时间下降、血栓形成速率下降。
不同程度的低温对机体氧供、氧耗的影响不同。研究表明，适度低温可增加心排血量，降低耗氧量，对机体有保护作用。过度低温则可抑制心肌收缩力，使心排血量下降，同时影响物质代谢，导致机体氧供需失衡。此外，体温过低可引起以室上性心动过速和心房纤颤为特征的心律失常，甚至心室纤颤。简言之，低温本身可直接加重休克，亦可通过影响凝血功能加重休克，也是失血性休克最重要的病理基础。
1.3 酸中毒
HS导致机体氧供需失衡，组织无氧代谢增加，酸中毒发生。当pH＜7.20时，可发生心律失常，同时心肌收缩力受抑制，使心排血量降低。酸中毒可降低外周血管对儿茶酚按的敏感性，刺激炎症反应，还可通过抑制PLT激活、降低凝血因子活性和破坏纤维蛋白原使凝血系统功能失调。另外，酸中毒通过影响物质代谢而加重低温。因此，酸中毒是构成HS基本病理改变的三因素之一。
综上所述，凝血功能障碍、低温、酸中毒为创伤性HS的病理基础。三者相互作用，互为因果，直接影响HS的病情发展，与患者的预后和死亡率密切相关。因此，三者也是HS救治的靶点。
2 DCR
DCR由损伤控制性外科（damagecontrolsurgery，DCS）发展而来。年，Stone等首次提出“损伤控制性措施”概念，但具体实施过程未见详细报道。年，Rotondo等发现，对严重创伤患者实施“简化手术-复苏-确定性手术”的三阶段救治可明显提高生存率，同时提出了DCS概念。此后，伊拉克及阿富汗战争使其得以大规模实践。大量回顾性研究表明，DCS可明显提高重症战创伤患者生存率。年，在DCS的基础上，由美军创伤外科顾问Hol关爱青少年儿童白癜风北京最好的白癜风医院在那里
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