术中液体治疗方案1、术前容量状态评估
（1）病史和临床症状
最后进食时间；
呕吐、腹泻、出汗、发热等情况；
尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症）；
服泻药，术前肠道准备（可导致-4L体液丢失）；
烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折。
（）体检
体征：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温；
尿量：≥0.5ml?kg-1?h.-1；
血流动力学状态。
（3）实验室检查
红细胞压积、血钠、尿素、肌酐、尿比重。
、麻醉手术期间液体需要量包括（1）每日正常生理需要量；
（）术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；
（3）麻醉手术期间的液体再分布；
（4）麻醉导致的血管扩张；
（5）术中失血失液量及第三间隙丢失量。
应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。
重视麻醉手术期间患者的液体需求量的建议：
I级
麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量（证据水平：A）
推荐采用目标导向液体治疗（证据水平：B）
Ⅱa级
麻醉药物导致的静脉血管扩张推荐有效液体治疗（证据水平：C）。
3、术中液体治疗方案（1）每日正常生理需要量
麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始，直至手术结束送返病房。
（）术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量
麻醉手术期间生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体液的建议。
Ⅱa级
Ⅱb级
临床情况稳定的病人，有证据显示术前应采用口服电解质液体治疗术前累计缺失量（证据水平：C）。
Ⅲ级
不推荐肺水肿病人继续晶体液治疗（证据水平：C）。
a.晶体溶液能有效补充机体需要的Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（证据水平：B）。
b.胃肠手术患者术前肠道丢掉液体，推荐采用晶体液体治疗（证据水平：C）。
c.术前禁饮食所致液体缺失量
术前禁饮和禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。
此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+X10+1X50）ml/hX8h=ml。
此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=ml/+ml=ml，手术第二小时补液量也是ml，以后是ml/h补液维持生理需要。
由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。
手术前累计液体丢失量
部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液，包括过度通气、发热、出汗等，理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体。
故主要选择晶体液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根据监测结果调节Na+、K+、Mg+、Ca+、HCo3-的含量。如果因低血容量而导致血流动力学不稳定，应该给予胶体液。
麻醉导致的血管扩张循环血容量减少
目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。
一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。
麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理的建议：
Ⅱa级
Ⅲ级
a.不推荐严重脓毒症患者麻醉手术期间采用胶体液体治疗（证据水平：B）。
b.胶体溶液更有效补充血管内容量，麻醉手术期使用胶体液补充血管内容量是合理的（证据水平：B）；
c.补充与胶体在血管内相同容量效果需要3-4倍晶体液且维持时间较短（证据水平：B）。
（3）术中失血量和第二间隙丢失量
术中失血量的评估和处理
手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性地处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。
a.麻醉手术中采用等渗晶体液治疗是合理的（证据水平：C）；
b.采用pH7.4晶体液体治疗是有益的（证据水平：C）；
c.给予足够晶体液可有效产生与胶体液相同容量效应（证据水平：B）；
d.补充与胶体液相同容量效应需要3-4倍晶体液（证据水平：C）；
e.手术中失血导致血容量减少采用胶体液是有效/有益的（证据水平：B）；
补充凝血因子缺乏
逆转华法抗凝药物的作用。每单位（00-50ml）FFP可使成人增加约%-3%的凝血因子，如给予患者FFP10-15ml/kg，就可维持30%凝血因子，达到正常凝血状态。
FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP需加温至37°C后再输注。
a.麻醉手术期间推荐按照输注血小板指征补充浓缩血小板（证据水平：C）；
b.临床抗血小板治疗患者，其急症手术期间采用浓缩血小板替代治疗（证据水平：C）；
c.麻醉手术期间推荐按照输注红细胞指征，补充浓缩红细胞（证据水平：A）；
d.心脏手术和重症疾病患者应结合病情及时合理补充浓缩红细胞（证据水平：C）；
红细胞丢失及其处理
红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研究证实，手术患者在Hbg/L或Hct0.30以上时可安全耐受麻醉手术。
麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量：
浓缩红细胞补充量=（HCt实际值X55X体重）/0.60。
Hb〈70g/L（Hct0.1）必须立即输血，重症患者应维持hb=N10g/L（Hct0.30）建议。
IIa级
Ⅱb级
尚未有明确证据显示浓缩红细胞补充公式有明显不足（证据水平：C）；
Ⅲ级
不推荐没有监测血红蛋白（Hb）或/和红细胞压积（Hct）情况下输注浓缩红细胞（证据水平：B）。凝血因子、血小板的丢失及其处理
术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗，必要时补充一定凝血成分，以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冷冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。
据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30%的正常凝血因子或5%-0%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能，但国人尚无这方面的研究资料，还需根据临床症状和监测结果及时进行对症处理。
FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其治疗适应证包括：
血小板明显缺少（≤50X10^9/L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血（mL）补充FFP后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加7.5-10X10^9/L。
冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原。一个单位FFP可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。—个单位冷沉淀约含50mg纤维蛋白原，使用0单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必需水平。
各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子的建议：
Ⅱa级麻醉手术期间推荐按照输注FFP指征补充FFP（证据水平：B）；
Ⅱb级
麻醉手术期间尚未有床旁定量监测来指导补充冷沉淀和各凝血因子（证据水平：C）；
Ⅲ级
不推荐输注FFP补充患者的血容量治疗（证据水平B）。
术中血小板浓度低于50X10^9/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板的建议。
IIa级
补充血容量
术中失血导致血容量减少，可输注晶体液和（或）人工胶体液维持血容量，必要时根据上述指征输注血液制品。
术中失血采用晶体液和（或）胶体液及血制品进行补充的建议：
Ⅱb级
尚不确定补充大量晶体液的有益性，对快速大量（4-5L）输注晶体液常导致明显组织水肿（证据水平：B）。
（4）第三间隙丢失量
手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜层或转移至细胞间隙（腹膜、肠系膜、网膜、胸膜、肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体视为进入“第三间隙”的液体，将减少循环血容量并加重组织水肿。
术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液体量增加，均须正确评估和对症处理。根据手术创伤的大小，第三间隙丢失量不同，应适量补充。
近年来对是否需要补充第三间隙丢失及补充多少出现明显分歧，第三间隙补充量在“限制性补液治疗策略”中被视为零，在肺手术和脑外科手术也被视为零。
术中的液体再分布量需要采用晶体液进行补充的建议。
Ⅱa级
Ⅲ级
不推荐对肾功能损伤病人使用高渗晶体液或羟乙基淀粉治疗（证据水平：B）。
未完，待续……
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