节选自：SHOCK.State-of-the-ArtReview-EndovascularResuscitationMar1;55(3):-.
一、背景
体外膜肺氧合包括放置引流和回流血液的两根导管，经过氧合器和热交换器的回路。该系统最常见的配置是使用静脉插管，专门为呼吸治疗中的患者提供氧合支持。这项技术被称为VV-ECMO，在20世纪60年代被引进，主要用于机械通气失败的患者的抢救治疗，而不是复苏，因此本文不再进一步讨论。VA-ECMO的目标是心脏或心肺支持，通过静脉插管通过泵进行全身静脉血液排出，在人工膜肺中进行气体交换，然后通过动脉插管返回体循环(如图)。
图：VA-ECMO/ECPR。通过静脉插管通过泵将静脉血液引流出，在人工膜肺中进行气体交换，然后通过动脉插管返回体循环。
VA-ECMO用于难治性低容量或可逆性心源性休克的循环支持，或用于肺栓塞导致的心跳骤停。在心脏骤停的情况下，使用VA-ECMO进行复苏-这被称为体外心肺复苏(ECPR)。根据病因学的不同，VA-ECMO可以作为通往明确治疗的桥梁，包括导管的治疗、全身溶栓或手术干预。
此外，在有限的临床应用中，VA-ECMO与紧急保存复苏(EPR)形式的治疗低温相结合。本次讨论主要集中在循环衰竭时的复苏，将重点放在VA-ECMO上，而忽略对VV或其他ECMO模式的讨论。
二、技术
VA-ECMO中使用的回路由动、静脉导管、表面涂层管、膜氧合器和离心泵组成。除了血流动力学支持外，该系统还允许温度控制和药物、血液的直接输注。
动脉和静脉插管是使用Seldinger技术，通过切开或经皮完成的。通过正在进行的机械心肺复苏术，在股静脉放置一个大的21-23Fr流出导管，尖端插入下腔静脉。流入端，将15-17Fr套管插入股动脉，顶端位于髂总动脉或主动脉远端。经胸超声心动图可以用来确认插管的正确位置。
一旦完成插管并连接预充好的管路，泵流量初始设置为2.5-4L/min，并调整为保持目标平均动脉压60mmHg。在非创伤性心脏骤停时，一般使用普通肝素来避免膜氧合器中的凝血，但对于正在出血的创伤患者，这可以推迟到损害控制手术之后。现代管路中应用了多种抗血栓表面涂层，排除了系统抗凝的绝对需要。
三、证据
动物研究
几项动物研究已经证明，在猪和犬室颤心脏骤停模型中，ECPR对生存有好处，并提高了ROSC率。一个绵羊心脏骤停模型报告，随着ECPR的实施，CPP(mmHg)显著增加(ECPR前和ECPR后分别为17.84±/-2和22.94+/-3)。一个类似的模型证实了CPP升高(15到68)，并显示使用ECPR后冠状动脉和脑血流量增加了80%以上。后来，Menegazzi使用猪模型证明了在主动CPR期间使用便携式设备启动VA-ECMO的可能性。
最近关于失血性休克的研究显示出有希望的结果。一项使用长时间失血性休克的兔子模型的研究发现，与标准液体复苏相比，使用VA-ECMO复苏可导致更高的动脉血压(mmHg)(60vs40)。此外，用VA-ECMO治疗的动物炎症反应减少。另一项使用兔失血性休克模型比较VA-ECMO和标准输血方案的研究显示，血栓形成时间(比秒)有所改善，酸中毒(pH7.08比6.90)和血清乳酸(7.8比14.3mmol/L)减少。
临床研究
关于住院心脏骤停患者心肺复苏失败后抢救ECPR生存益处的最初报道发表于本世纪初。来自台湾的一项具有里程碑意义的研究使用倾向评分匹配来比较59名接受过ECPR的患者和名接受常规CPR的患者。研究人员观察到ECPR组在出院、30天和1年时存活率提高(风险比分别为0.51、0.47和0.53)。来自韩国的另一项研究证实了这些发现，并证实了ECPR后神经学结果的改善。
ECPR的成功促使巴黎在年开发了一个院前救治系统，引入了移动式重症监护病房。最初的7例患者显示了温和的结果，只有1名幸存者来自非创伤性心脏骤停(95例)。然而，同一组包括名心脏骤停患者在内的最近一项研究显示，早期ECPR和严格的患者选择导致存活率显著提高(8%至29%)。另一项对名患者进行的法国队列研究报告了10.4%的出院存活率。韩国的一项研究对名在急诊科接受心肺复苏的患者进行了研究，结果显示，18.9%的患者出院后存活率为18.9%，81%的幸存者神经功能恢复良好。
尽管目前的证据仅限于病例，但VA-ECMO在治疗伴有血流动力学不稳定的大面积肺栓塞方面已获得认可。日本最早发表的报告称，7名患者中有4名存活至出院(例)。来自巴黎的一系列研究对17名接受抢救性VA-ECMO治疗的患者进行了研究，其中7名患者在CPR期间进行了插管，报告称90天内存活率为47%(例)。同样，根据肯塔基大学的一个研究小组的报告，32名患者中有53.1%的人存活到出院(人)。马里兰大学最近对20名患者进行的一项研究报告称，90天后95%的患者存活，插管前需要CPR的患者存活率为80%，此外，VA-ECMO被用来将所有患者后续到病因的治疗(溶栓或侵入性治疗)。
VA-ECMO作为创伤循环支持的辅助手段是一个新的概念。目前的证据库由几个研究报告组成。Arlt等人最早的报告，描述了3例失血性休克患者，均接受VA-ECMO治疗，未经全身肝素化，其中2例存活至出院。来自意大利的另一个系列报道了13名创伤患者因失血性休克伴或不伴心脏骤停而接受VA-ECMO，虽然9名患者ECLS实施成功，但只有2名存活出院，但在5名脑死亡患者中，ECLS支持器官灌注捐献。
目前，已登记的24项临床试验评估了VA-ECMO在院前或住院期间心脏骤停的疗效，其中3项已经完成，初步结果尚待公布。
局限性
VA-ECMO和ECPR与严重的并发症有关，最常见的是出血，约7%的患者发生出血。出血与全身抗凝的需要有关，尽管使用肝素涂层的管子可以暂时避免，但是会有血栓形成的风险。其他插管相关风险包括血管和心脏损伤、肢体缺血(3.2%)、插管移位。
其他并发症包括血栓栓塞、灌注不足、泵/回路故障、左心室扩张和肺水肿。心肺复苏期间插管极具挑战性，可能会增加插管相关并发症的严重程度，但胸部按压应以最佳质量不间断地继续进行，以维持中心灌注。应根据患者的大小、血管的大小以及需要获得的流速来选择合适的插管尺寸。对于许多ECMO适应症患者，缺乏明确的最佳流速。
最佳患者选择仍然是ECMO中的一个重要问题。绝对禁忌症包括无人目睹的心脏骤停，长时间不充分心肺复苏，不可逆转的严重脑损伤，以及与生命或相关晚期疾病的情况，如晚期恶性肿瘤。
积极的患者选择和及时使用ECPR可以提高ECPR的存活率，然而，必须实时、紧急地做出决定，通常对患者的背景信息和对其神经结果的预测有限。
基于ECMO的干预措施面临的其他重要挑战与资源有关。接入和管道管理需要训练有素的供应商。医院前实施，包括不理想的条件(照明不佳、空间有限、公众在场)以及将患者转移到救援车辆上的障碍(楼梯、有限的空间、交通)，正如巴黎的经验所描述的那样。ECMO后，患者需要被送到有适当专科设施的病房，因为进一步的治疗可能涉及到正在进行的ECMO、冠状动脉介入或复杂的外科治疗。这需要一个有组织的、程序化的系统，包括专门的运输方式、最佳距离内资源充足的单元和可靠的通信渠道，所有这些都需要巨大的成本和努力来开发。
参考文献（略）
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