封面摄影：郭旭老师
患者男性58岁主因失语、右侧肢体活动障碍2小时入院。
患者1天前因大隐静脉曲张于外院行双侧大隐静脉高位结扎术治疗。术后24小时下床活动。于入院前2小时行走时突然出现失语，语意不能理解及表达，右侧肢体活动障碍，完全不能活动。伴意识模糊、小便失禁，非喷射性呕吐，无呕血。当时未测血压，行头颅CT排除脑出血后，立即转入我院。
查体：BP/89mmHg,嗜睡状态，混合性失语，双眼球向左侧凝视，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力V级，双侧巴氏征阴性。双下肢弹力绷带包扎，手术刀口无渗血，皮肤无瘀斑，局部无肿胀。NIHSS评分12分。
既往病史：既往否认脑卒中病史，否认高血压、糖尿病及心脏病史。长期吸烟史，20支/日。
辅助检查：头颅CT:双侧基底节区及右侧丘脑、双额叶脑梗死及脑软化灶。脑白质稀疏。末梢血糖mmol/l，血凝四项正常，血细胞分析：HGBg/L,D2聚体10vg/ml。
诊断：脑梗死（左侧大脑中动脉）TOAST分型为大动脉粥样硬化型。
治疗：患者为大血管病变所致缺血性卒中，病情重，发病时间不足3小时，且表浅部位手术后24小时，如发生出血，可以及时止血，权衡后，静脉溶栓获益大于风险。经家属同意后予静脉溶栓治疗。静脉溶栓过程中完善头颈部CTA检查，必要时予急诊介入取栓治疗。头颈部CTA示：符合动脉粥样硬化改变，左侧大脑后动脉P2段管腔局限性中度狭窄。静脉溶栓结束后患者神经功能缺损症状明显改善。
静脉溶栓结束后患者神经功能缺损症状明显改善。
查体：意识清，右侧中枢性面瘫，双眼球各方向活动充分，右侧肢体肌力IV-级，双侧巴氏征阴性。周身无出血情况。溶栓结束后约1小时，发现左侧腹股沟手术切口处明显增粗，考虑局部出血，身体其余部位无出血情况，紧急请外科会诊，打开手术部位缝合线，寻找出血点，发现高危结扎大隐静脉线头脱落，重新结扎后缝合伤口，放置引流条。估计出血量约ml，紧急给予静脉输血、补充血容量。严密观察伤口出血情况，后有少量渗血。
第二天复查头颅CT:左侧小脑半球脑梗死，双侧基底节区及右侧丘脑、双额叶脑梗死及脑软化灶。脑白质稀疏。双下肢静脉彩超未见静脉血栓形成。
发病第六天头颅核磁：左侧小脑半球、双侧颞顶枕叶、左侧岛叶及右侧额叶脑梗死。脑内多发缺血灶及软化灶。脑萎缩。
经积极治疗，患者病情逐渐好转。出院时言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力IV+级，双侧巴氏征阴性。
小神经联盟
讨论：此患者表现为左侧皮质脊髓束、左侧皮质核束及额中回后部侧视中枢受损，伴有意识障碍，提示脑干上行网状激活系统及其投射纤维受累，综合定位于左侧大脑半球大脑中动脉供血区。头颅CT示颅内多发脑软化灶，TOAST病因分型为大动脉粥样硬化型可能性大。另外患者1天前手术史，可能存在术中失血及术后液量不足等混合性因素。其发病时间不足3小时，既往否认出血性疾病及脑出血病史，有静脉溶栓指征。14天内大手术为静脉溶栓相对禁忌症，结合患者实际情况：第一，病情重，如症状不能改善，预后差，可能严重致残、甚至死亡。第二，大隐静脉高危结扎术为表浅部位手术，一旦出血，可以及时压迫、止血，有补救措施，所以给予静脉溶栓治疗。溶栓后我们担心的事情很快就发生了，万幸的是出血原因不是凝血机制异常造成的，而是与大隐静脉结扎线头脱落相关。经及时迅速手术后，结扎了出血血管，避免了失血性休克的发生。面对患者给我们出的这个难题，评估患者病情的同时，庆幸身后有强大的团队，关键时候能鼎力相助、力挽狂澜。
患者临床症状重，头颈部CTA并没有发现大血管病变，在病因方面，不除外心源性脑栓塞，完善经食道超声及动态心电图，未发现房颤及卵圆孔未闭等能导致脑栓塞的病因。主动脉弓CTA未发现斑块，主动脉弓病变所致动脉-动脉栓塞也不支持。所以以后仍需警惕阵发性房颤，必要时反复监测动态心电图情况。
头颅核磁：左侧颞顶枕叶、左侧岛叶病灶为此次发病责任病灶。同时发现发现多发颅内脑梗死病灶，不按血管分布，结合患者溶栓前手术曾有失血，溶栓后大量失血，所以影像改变与失血致血容量不足有关。用“杜神”的话说就是“水落石出”的影像特点。
急性脑梗死溶栓治疗的患者，缩短DNT的同时，谨慎权衡风险、获益，否则真有覆水难收的无奈啊。
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