创伤失血性休克是创伤医学常见的急危重症,具有较高的死亡率。正确的液体复苏是抢救创伤失血性休克的关键。目前许多学者对创伤失血性休克患者采用了限制性液体复苏方法,即通过控制液体输注的速度,使血压维持在一个较低的水平范围,直到彻底止血手术处理后再大量补液[1],取得了良好的效果。年1月～年9月我们对73例创伤失血性休克患者分别采用常规和限制性液体复苏方法,现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组73例患者,男48例,女25例;年龄17～68岁,平均年龄36.2岁。致伤原因:交通事故伤58例;煤矿事故伤3例;坠落伤5例;锐器伤4例;挤压伤3例,所有病例均符合现代创伤治疗学第6版的休克诊断标准。两组病例的性别、年龄、就治时间、手术时间、休克指数、TS、ISS评分情况无统计学差异。
1.2方法
73例患者随机分为常规液体复苏组(对照组)和限制液体复苏组(观察组)。对照组(n=37)采用常规液体复苏,即快速、早期、足量补液,维持收缩压11.97kPa;观察组(n=36)采用限制性液体复苏,即在快速补液使SBP至9.31kPa和MAP为6.65kPa时,减慢输液速度,限制复苏液量,同时监测患者的血乳酸(BL)、胃黏膜Phi值、剩余碱(BE)、中心静脉氧饱和度(SCVO2)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)复苏指标变化。
1.3统计学处理
采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析,组间计量数据比较采用t检验,计数数据采用χ2检验,P0.05为差异有统计学意义。
表
1两组复苏效果比较
组别
复苏液量
治愈
病死
ARDS
MODS
(ml)
n
(%)
n(%)
n(%)
n(%)
观察组.8±.4
77
.8(28)
22
.2(8)
11.1(4)
16
.7(6)
对照组±.9
62
.2(23)
37
.8(14)
27(10)
37
.8(12)
P值0.05
0.05
0.05
0.05
0.05
表2
两组终末复苏指标变化
组别
BL正常(例)pH≥7.32(例)BE-8(例)SCVO2≥0.70(例)
24h
48h
24h
48h
24h
48h
24h
48h
观察组
22
28
24
30
23
31
23
31
对照组
6
13
7
15
7
14
8
16
P值0........05
2结果
观察组与对照组治愈率、病死率和MODS、ARDS并发症发生率、输液量间比较(表1)24h、48h胃黏膜Ph、BL、BE、SCVO2的变化比较(表2)(P
0.05),差异有显著意义。
3讨论
3.1限制性液体复苏的效果
限制性液体复苏可防止加重出血和ARDS、MODS的发生。限制性液体复苏血压维持的临界值,大多数学者认为维持收缩压6.65～9.31kPa和平均动脉压5.32～7.98kPa较为合理,当收缩压在6.65kPa时,冠状动脉灌流压曲线开始迅速回升,脑底动脉环血流量自身调节功能恢复,肾小球滤过压开始增加,尿生成恢复[2]。本组病例观察显示,限制性液体复苏组与常规液体复苏组相比,输液量显著减少,治愈率、病死率、ARDS发生率、MODS发生率组间比较均有统计学意义(P0.05),24h、48h胃黏膜pH、BL、BE、SCO2的变化比较,差异有显著性意义(P0.05)。
3.2复苏终未指标监测
3.2.1血乳酸
它是体内无氧酵解的产物,正常值为1.5～2mmol/L,其水平的高低可以直接反映休克的严重程度,有效地指导复苏,客观地判断预后,它作为复苏终点指标,优于平均动脉压、尿量的测定。本组病例研究显示,24h、48h血乳酸达正常例数,观察组明显多于对照组(P0.05)。
3.2.2胃黏膜
pH是反映胃肠黏膜缺血、缺氧及循环变化的敏感指标,其正常值为7.38±0.03,若pH7.32时,表明组织低灌注和氧合障碍。近年研究发现,组织局部氧代谢监测对指导复苏意义更大,并认为pH可作为检验复苏是否有效的重要指标[3],且对复苏后的并发症有预警作用。在创伤失血性休克患者出现MODS之前,往往存在内脏低灌注,有时全身监测指标已恢复正常,而pH仍处于较低状态(即为隐性休克)。曾有学者提出,应用多巴酚丁胺可提高黏膜pH,并且对保护胃肠黏膜屏障,防止休克时菌群移位具有积极的意义[4]。本组病例观察中发现,24h、48hpH7.32的例数,观察组明显多于对照组;pH7.32的患者,它的并发症和病死率明显升高,与相关文献资料相一致。24hpH7.32的31例患者,有30例生存,48hpH7.32的24例患者18例生存,而pH7.3的18例患者中,其中6例出现多脏器功能衰竭。
3.2.3碱基
是一个反映组织低灌流程度和持续时间的敏感指标,其正常值为+3～-3mmol/L。碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全性;碱缺失加重大多与进行性出血有关。本组病例研究显示,24h、48hBE-8mmol/L的例数,对照组明显低于观察组(P0.05),碱缺失为-8mmol/L以上时,随着BE负值的增加,并发症率及死亡率上升。
3.2.4混合静脉氧饱和度或中心静脉血氧饱和度
(SVO2或SCVO2)两项的变量是组织氧利用的一个良好标志,其值达70%,可作为复苏的终点。它可通过肺动脉漂浮导管采右心房血进行检测,但若病人无漂浮导管时,可通过中心静脉导管测量SCVO2,它与SVO2有较好的相关性。它在判断病情上,比血乳酸浓度监测更灵敏、更早、更有意义。本研究结果显示,24h、48hSCVO2达0.70的例数中,观察组明显多于对照组,而且随着SCVO2下降,并发症和病死率升高。
4护理
4.1补充血容量
根据休克的不同阶段,采取相应的液体复苏原则。在休克早期出血未控制时,采用限制性液体复苏,并根据SBP、MAP的目标值指导液体复苏量和速度,但休克出血控制后应给予充分的液体复苏。
4.2维持酸碱平衡
动态监测患者的血乳酸浓度和剩余碱变化,评估患者的组织灌流和酸碱平衡状态,决定液体复苏量、速度及适当地补充碱性药物。4.3隐性休克和MODS监测pH是发现隐性休克和MODS的重要指标,患者在MODS出现之前已出现pH的降低,在隐性休克(液体复苏后全身指标已恢复正常)时pH处于较低状态。我们可以根据pH的变化,采用适当的液体复苏和血管活性药物,以提高pH,及时发现纠正隐性休克和MODS。4.4氧输送监测持续动态地监测SCVO2变化,正确地判断患者的氧输送情况,采取扩容、加用呼气未正压(PEEP)等措施,使SCVO2达到0.70水平。4.5限制性液体复苏注意点(1)它有严格的时间限制,应尽早手术彻底止血;(2)SBP、MAP有一定的目标值,分别为9.31和6.65kPa;(3)颅脑外伤、年老及年幼患者除外;(4)快速建立有效的静脉通道(其中一路为上腔静脉),保证抗休克措施的顺利实施;(5)合理选择晶胶液体的比例,适当输注全血或红细胞。
参考文献
1吴恒义,顾葆春.限制性液体复苏临床应用中几个应注意的问题[J].创伤外科杂志,,8(1)96.
2陆远强,蔡秀军,顾琳慧,限制性液体复苏治疗早期失血性休克的实验研究[J].中华创伤杂志,,18(5).
3HomC,MelcerB,HorbrandF1etalTherelationshipbetweenoxygendeliveryoxygenconsumptionduringfluidresuscitationofburn-relatedshock[J].JBumcareRehabil.,21(1)-.
4涂自智,孙庆华.不同液体复苏条件下多酚胺对肠缺血再灌注休克的疗效比较[J].中国危重病急救医学,,17(2)74.
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