休克的心肺监测（1）
重症行者翻译组李国新翻译蓝雨校对
关键点
●虽然中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的变化程度和方向与混合静脉血氧饱和度的变化有关，但孤立的单个数值不太可能准确反映心输出量（CO）。ScvO2正常化并不能改善结果。
●中央静脉压力历来被用于预测液体反应性。然而，目前的文献不支持其用于此目的，因为似乎与循环血液容积或液体反应性无关。
●应将床边心脏超声整合到休克患者的治疗中，既用于诊断目的，也可用于评估潜在的液体反应性，但可能受到患者因素和操作者技能水平的限制。
●与新式监测技术相比，肺动脉导管提供了监测模式发展史上的金标准，但其在休克中的使用不能改善结局并可能增加并发症，因此不推荐常规使用。
●被动抬腿试验提供了一种可靠和无创的方法，如果能正确操作便可评估容量反应性。
●新兴微创或无创CO监测设备显示出了前景，但需要进一步的验证才能被常规推荐。
综述目的
这篇综述里我们将简要回顾休克的分型和每个亚型的标志性特征。将讨论监测休克患者的可用方式、连同支持这些方法使用的证据、常见缺陷、以及每种方法的实际问题。
最新的研究成果
随着时代的发展，诸如肺动脉导管这样的有创监测手段已不受大家青睐。用于心输出量估测、超声心动图以及诸如被动抬腿试验这样的无创检查技术已经普及。较新形式的微创或无创检查（例如：脉搏轮廓分析和胸部生物电阻抗）显示出有一定潜力，但是在实际用于临床之前需要进一步的研究调查以证实有效。对于休克患者的心肺监测，尚没有“理想”的检查和治疗标准。
总结
休克患者如果能得到及时诊断和管理，导致发病和死亡的病因常常潜在可逆。较早的有创监测方法有很大的局限性，但是在特定患者和特定情况的休克管理中仍然是至关重要的。新式方法易于应用，但是需要进一步确认有效。常常需要同时采用多种监测方式和仔细的临床评估来区分休克亚型。监测的最好实践标准应该基于机构专业知识。
介绍
即使在医疗保健方面取得了重大进展，休克仍然是目前重症监护病房（ICU）入院和死亡的一个重要原因。这篇综述的目的在于为监护这类患者提供一个更新的框架。我们将简要概括休克的当前分类，包括分布性休克、心源性休克、血容量减少性休克和阻塞性休克，并回顾各种诊断和监测休克状态的方法。将讨论ICU中心肺功能监测应用中的实际问题和常见缺陷。
休克的定义和流行病学
休克是氧输送和氧消耗失衡导致细胞缺氧的一种状态。这种失衡通常由于循环衰竭导致组织灌注相对减少。心输出量（CO）和全身血管阻力（SVR）按比例参与了血压的形成。依次，CO是心率和每搏心搏量（SV）的乘积。这些变量其中一个发生变化都可引起休克，例如CO和SVR降低。
如果组织不能恰当地利用氧气或者氧输送能力不足时也可以发生休克。就如休克可以发生在线粒体功能失调或者一氧化碳中毒时。临床上，休克表现为失代偿患者合并终末器官衰竭的证据（例如：精神状态改变、低血压或者无尿），或者更隐蔽的发生于没有明确的器官功能障碍的病人（例如，乳酸酸中毒、轻度的血压下降），被称为隐匿性休克或者代偿期休克。
按照不同的病理生理特点，休克通常被分为四大基本亚型：分布性休克、心源性休克、低容量性休克和梗阻性休克。表1描述了这四种休克类型的显著特征。也可发生特征超过其中一种亚型休克的混合性休克。在特定机构每种类型休克发生的相对频率取决于被研究人群（例如，在一级创伤中心失血性休克发生率最高）。一项大型多中心随机临床试验研究（RCT）（n=）（SOAPII试验）发现在循环衰竭的所有受访者中分布性休克最常见（64%），其次是血容量减少性休克（16%），心源性休克（15%）和梗阻性休克（2%）。
每种类型的休克死亡率有很大的差异性。脓毒性休克与30%-54%的医院内死亡率相关，尽管近期完成的多个RCT研究已报告感染性休克的死亡率已降至19%。医院内死亡率可以在50%-80%的范围内。分布性休克的结局也因病因不同有很大的差异，创伤性出血死亡率高达80%-90%，而胃肠道出血导致的休克死亡率却低至19%。低容量性休克患者结局要好一些，死亡率在10%以下。阻塞性休克包含不同潜在病因（例如心包填塞、肺动脉栓塞），发生较少，相关研究较少，因此估测结局存在困难。
分布性休克
分布性休克被定义为外周血管严重扩张，包括感染性、过敏性、药物或毒物诱发性以及神经源性原因。脓毒症是最常见的形式，可归因于宿主对感染的反应失调，并且最近定义为在尽管经过液体复苏后乳酸仍增高情况下，使用血管加压药物。非感染性因素引起但是很明显强烈的全身炎症反应综合征，可以表现为和脓毒症相似的病理生理过程，在这些因素中烧伤和胰腺炎尤其为典型。过敏反应是由IgE释放介导的严重反应，常伴有支气管痉挛发生。神经源性休克见于严重颅脑损伤和脊髓损伤。这些病因通过血管极度舒张和血管通透性增加（SVR降低）导致组织低灌注，患者的CO会反应性地增加（通过增加HR或者SV，或者二者均增加）。（表1）
心源性休克
这种类型的休克被定义为原发于心脏的病因导致CO下降，这些病因有心律失常、心肌缺血、心肌病或者瓣膜功能失调。为了试图维持脏器灌注压，外周血管收缩和SVR增高，结果导致四肢末梢冰凉。这一特征和其他体征：颈静脉充盈怒张、肺水肿湿罗音、下肢静脉回流受阻水肿等用于描述心源性休克。如果这种休克发生的缓慢、隐匿，四肢有可能是温暖的。
低容量性休克
在低容量性休克也可发生CO下降，然而，这常归咎于血管内容量减少和前负荷不足。主要原因有大量出血和经肾脏途径（多尿、盐分丢失）、胃肠途径（呕吐或腹泻）或者皮肤途径（严重烧伤或中暑）体液丢失导致的容量不足。失血性休克和非失血性休克均可导致代偿性心动过速、外周血管收缩以增加CO提高脏器灌注压。
梗阻性休克
这是一组过程不同但均由流出道阻塞导致的CO降低的休克。肺动脉栓塞(血栓、空气、异物,肿瘤,或羊水)或慢性肺动脉高压急性或亚急性恶化等肺血管原因导致右心室(RV)衰竭，进而导致CO降低。类似地，急性心脏填塞,缩窄性心包炎,限制性心肌病或张力性气胸导致左心室的充盈不良，导致CO急剧下降。由于周围血管收缩,颈静脉压升高,心动过速等共同体征，梗阻性休克在临床检查上可参照心源性休克，但值得注意的是梗阻性休克的临床检查上无肺部啰音。
休克的不同原因和不同亚型可能表现的相似，或者可能同时发生。因此诊断潜在的病理生理学对于预防重要器官衰竭和死亡至关重要。治疗一旦开始,改善休克监测手段以及发现其他病因非常重要，因为针对不同病因的治疗区别很大，治疗方向可能完全相反的。
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