一、创伤后大出血与凝血病前言
严重创伤是一个重大的全球公共卫生问题，导致全球每年超过万人死亡；未控制性创伤后出血仍然是创伤患者潜在可预防性死亡的主要原因，并且三分之一的创伤患者在入院时出现凝血功能障碍。对于这些患者，多器官衰竭且死亡的发生高于没有凝血功能障碍的同类损伤的患者。与创伤性损伤相关的早期急性凝血病最近被认为是一种多因素疾病。凝血障碍的严重程度受环境和治疗因素的影响。此外，凝血病可因创伤相关因素如脑损伤和个体患者相关的因素而变化。
因此，我们结合第5版《欧洲创伤后大出血与凝血病管理指南》，对创伤后大出血及凝血病患者的管理流程做简要说明。
01初步复苏和预防进一步出血
指南推荐将严重受伤的患者直接转送至合适的创伤中心(1B)；尽量减少受伤至出血控制之间的时间(1A)。推荐局部压迫法以限制危及生命的出血(1A)；对于术前情况下的开放性肢体损伤，推荐辅以止血带，以阻止危及生命的出血(1B)；对于术前情况下的可疑骨盆骨折，推荐辅以骨盆带，以阻止危及生命的出血(1B)。避免低氧血症(1A)；对创伤患者进行正常通气(1B)；出现脑疝迹象时，建议过度通气(2C)。
02出血的诊断和监测
首先根据患者生理、解剖损伤类型、损伤机制及患者对初始复苏的反映综合评估创伤出血的严重程度。对于有明显出血来源、大量失血所致的失血性休克、以及某(些)可疑部位出血的患者，应立即进行止血操作；对于不需要紧急控制出血及未能明确出血来源的患者，应立即进一步评估。对于躯干创伤的患者，推荐使用创伤超声焦点评估法(FAST)评估游离液体(1C)；推荐早期完善全身增强CT(WBCT)评估受伤类型和潜在出血来源(1B)。
应重复检测血红蛋白以作为出血的实验室标记，因为初始正常范围的血红蛋白可能会掩盖出血情况(1B)。应将血清乳酸和/或碱缺失作为估计和监测出血与休克程度的敏感性指标(1B)。其次，应对注意凝血功能与血小板功能的检测。
03组织氧合、容量、液体及体温管理
对于没有脑损伤的患者，在受伤后的早期阶段，指南推荐实施允许低血压，目标收缩压为80-90mmHg(平均动脉血压50-60mmHg)，直到大出血停止(1C)；严重创伤性脑损伤的患者(GCS≤8分)，推荐平均动脉压≥80mmHg(1C)。推荐使用限制性容量复苏策略以达到目标血压，直到出血得到控制(1B)。对于危及生命的低血压，除了液体之外，推荐给予血管加压药以维持目标血压(1C)；如存在心肌功能不全，推荐给予正性肌力药(1C)。对于创伤出血引起的低血压，推荐使用等渗晶体液进行液体复苏(1A)；推荐使用平衡电解质溶液并避免使用生理盐水(1B)(ps：如果使用生理盐水，最大用量为1-1.5L)；存在严重头部外伤的患者，应避免使用诸如乳酸林格氏液之类的低渗液(1B)。目标血红蛋白为70-90g/L(1C)。为优化凝血功能，应早期采取措施以降低体热丢失，并使低体温患者达到并维持正常体温(1C)。
04快速控制出血
对于严重损伤的患者，如出现严重失血性休克、存在持续出血和凝血功能障碍，推荐采取损伤控制手术(1B)。
05出血及凝血功能障碍的初步管理
对于出血或存在严重出血风险的创伤患者，应尽快且在受伤后3h内使用氨甲环酸。关于可疑创伤大出血的初步管理，推荐使用的方法可任选以下二者之一：保持输注的FFP或灭活的FFP与红细胞的比例至少为1:2(1C)；输注纤维蛋白原和红细胞(1C)。
06进一步目标导向的凝血管理
在凝血指标的指导下，采用目标导向策略继续进行复苏措施。可采用的措施有：补充FFP、补充浓缩凝血因子、补充纤维蛋白原、补充血小板、维持血钙水平在正常范围等。
07血栓预防
对不能活动并且有出血风险的患者，建议使用间歇性充气加压装置进行早期机械性血栓预防(1C)；建议在出血控制后24小时内联合药物和间歇性充气加压装置进行血栓预防，直到患者可活动为止(1B)；不建议使用梯度弹力袜进行血栓预防(1C)；不建议常规放置下腔静脉滤器作为血栓预防(1C)。
二、急性出凝血性功能障碍
急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍。
目前急性凝血功能障碍没有明确统一的诊断标准，病史、诱因和实验室检查异常是主要的诊断依据。急性凝血障碍是一种病理生理状态，很多疾病会产生相似的实验室结果异常。为了便于病因鉴别和疾病管理，Hun等将凝血障碍分成四类：(1)血小板减少、凝血功能正常，血涂片没有破碎红细胞；(2)血小板减少、凝血功能正常，血涂片存在破碎红细胞；(3)血小板减少，存在凝血障碍；(4)血小板正常，存在凝血障碍。第一类指各种原因引起的血小板减少症。第二类通常见于血栓性微血管病，比如血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒综合征。第三类指造成凝血因子大量消耗的疾病，比如DIC。第四类指引起凝血因子生成减少或者抑制凝血因子的疾病，比如肝衰竭、口服抗凝药。结合病史和临床表现，这种分类方法在临床上能帮助医生确定病因和诊断。
存在急性出血性凝血功能障碍时，出血的严重程度决定了下一步治疗方案的选择。当凝血功能障碍患者无出血，或者只有轻微出血，且当前不准备实施侵入性操作时，不一定需要输血和停止抗凝治疗。当凝血功能障碍患者出现大量失血，或者重要的封闭体腔内出血(如颅内出血、后腹膜出血、眼眶内出血等)，或者需要手术、介入或内镜止血的活动性出血时，这些情况被视为严重出血，存在致命性风险，需要积极干预。干预措施包括：停止使用抗凝或抗血小板药物；当怀疑抗凝药物造成严重出血时，考虑使用逆转抗凝药治疗；在没有禁忌证的情况下，考虑使用抗纤溶药物；必要时使用替代治疗。
三、思考问题
1、限制性容量复苏血压目标及具体内容？
2、目标导向的凝血管理包括哪几部分？
3、出血控制后的血栓预防措施？
4、急性出血性凝血功能障碍的常见原因？
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