小孩白癜风怎么治 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4793218.html漠言漠语
大家都知道，百年协和有三宝：图书馆,老教授和病历。漠之也十分有幸，几年前参观过协和的病历展，看到了林巧稚大夫手写的英文病历，颇为感动。看到了今天这篇文章，就迫不及待与各位分享。
病案病案是医务人员对患者患病诊治情况所作的记录，是第一手临床资料。医院的医疗管理水平。中国现代病医院病案室的创建为开端，医院的病历内容详实、丰富，历来受到同行们的称赞。这篇文章，或许揭秘了百年协和病案管理的独到之处。
一直以来，北京医院以保存病案历史最悠久、保存数量最大、名人病案最多而享誉海内外。自年建院至今，医院共完整保存病案万份。中国现代病案管理以协和病案室的创建为开端。
在协和，一直流传着两个广为人知的故事。第一个是张孝骞的故事。
20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，看过许多专家，一直无法确诊。医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出了昔日记录的病历小本，上面记载着该患者30年前曾经难产大出血，于是诊断出马夫人患的是席汉氏综合征（由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征）。
张孝骞随身携带的病历小本，是他一生为医的印记，几乎成了这位“一生别无所好，唯一喜爱就是诊治病人”的内科专家形象的一部分。张孝骞的学生鲁重美在《难忘一事——回忆我的导师张孝骞教授》中描述了这56个小本和4盒小卡片，上面密密麻麻地记录了多年的病案资料：包括患者的姓名、病历号码、主要诊断和特殊病情。
张孝骞常说，“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责”。
第二个是林巧稚的故事。
当年有一批见习医师到医院妇产科实习，林巧稚要求每人完成10例初产妇分娩全过程的观察，并用英文写出完整的产程病历。一次，学生们仔细观察并认真书写了自己认为满意的病历，但林巧稚检查后，仅有一份病历被评为“优”，其他均为“不及格”。林巧稚严肃地告诉学生：“你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西。”
学生们偷偷地去看那份被评为优秀的病历，结果发现，各项记录都没有区别，只是病历里多了这么一句话：“产妇的额头有豆大的汗珠”。
病历记录的是患者病情变化和医生的诊疗行为，不仅能体现医生的医术高低，更折射出医生对患者的人文关怀和情感。每一年新进入协和的人，都会听到很多像张孝骞教授、林巧稚教授的故事。在协和文化氛围的熏陶下，各级医生在成长过程中高度重视病历书写，协和前辈们对患者的大爱，对病历书写苛刻的要求，就是这样一代代传承下来。
培养会写病历的“好大夫”
在协和一直流传着一句话：好的大夫都会写出好的病历。因为病历是医生成长的足迹。北京医院妇产科的郎景和院士说，从病历就可以看出一个大夫是否认真、细致、负责。而病历最重要的是质量。质量包括基本的项目完整、格式规范，也包括内容详实、记述准确、学术丰富，从描写讨论到会诊分析，会使病历成为胜过教科书的活教材。那么，医院是如何培养医生写病历的呢？1、培养住院医师在病历书写中深入思考、主动学习，提高临床思维和诊治水平。住院医师是赋予病历灵魂的第一人。住院医师在病历书写过程中，注重理论与实践相结合，深入思考、主动学习、积极查阅资料，应用所学知识，充分挖掘每位患者疾病临床表现的不同特点，综合分析判断主要诊断、次要诊断、并发症和特殊问题，从而制定规范合理、个性化的诊疗方案，并记录在病历中。年轻医生的逻辑思维能力、文字功底及诊治水平，在病历书写过程中得到不断训练、改进和提高。同时，住院医师的每一份病历都要求字迹整洁清楚，各种检查报告井井有条，培养其高度责任心和一丝不苟的工作作风。2、上级医师监督、管理和指导下级医生书写病历。病房主治以上医师是病历灵魂缔造的另一支重要力量。上级医师通过首次查房、日常查房、专业组查房、疑难病例讨论、教学查房等医疗活动，指导住院医师分析病情、诊治疑难病例，并将这些内容记录在病历中。高质量的优秀病历体现多科协作，展示病房医疗团队集体智慧和成果。协和执行“主治医师负责制“，对每一份病历都实现按时、按规范的监督和管理。3、病历书写培训是住院医师规培的重要内容。在协和，提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容。病历书写培训是循序渐进的系统工程，既设立岗前培训的基础课，也安排具有专科特色的专科业务课，还有针对常见问题和重点问题的“提高课”。培训对象以一线住院医师为主，还包括部分主治医师。培训内容包括病历书写要求和技巧、临床思维培养，以及提高病历内涵质量的要点和难点等。在电子病历普遍应用的当下，北京医院依然坚持临床见习、实习的医学生至少完成4份手写病历的传统，引导学生对诊疗过程进行个性化分析和记录。
构建全程病历质量管理体系
医院平均每家每天的出院患者多达上百例，国家卫健委也明确提出，将病案首页质量和电子病历应用功能水平医院绩效考核。医院都面临着病历质控的压力。协和是如何解决这一问题的？1、组建病历内涵质控专家组，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手。北京医院于年建立病历内涵质控专家组，从刚开始的7位专家到后来来自21个专科的27位资深专家参加病历内涵质量检查工作。专家们以高度负责、一丝不苟的工作态度，认真履行检查职责。病历内涵质量突出传承协和规范、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀五个方面指导原则，从主诉、现病史、病程记录等15个方面进行评价，重点检查病历中病情及异常检查结果有无分析及处理、诊断是否有依据、诊疗措施是否符合诊疗常规等内容，
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