脓毒症的感染，当真控制不了吗

“有效的感染病灶管理影响着病人的预后”，我们的管理有效吗？

整理丨TonyGe

来源丨医学界急诊与重症频道

重症医学年会上，医院陈德昌教授为我们讲授脓毒症感染病灶管理的要点：“有效的感染病灶管理影响着病人的预后”。

陈教授分享了一份病例，值得我们深思。

病史简介

患者，35岁，男性，“车祸导致髋关节及左上肢肿痛畸形10小时”入院。

患者被一辆公交车后轮碾压，骨盆多发骨折，血压呈进行性下降，最低至50/30mmHg。

治疗：骨盆外固定架植入，输血，止血，去甲肾，多巴胺，补液等抗休克治疗，复苏效果不甚理想（其中包括在抢救室输红细胞悬液毫升，血浆毫升，冷沉淀20单位）。次日凌晨03:50，患者血压逐渐上升至/60mmHg（休克时间约8小时），图1。

图1：该患者大面积损伤的修复

本以为只是份创伤性病例，失血性休克治疗后患者病情会好转。结果患者反复出现上消化道出血，最后在其臀大肌腹膜后位置发现感染灶。该病灶可能为创伤导致后腹膜出血，纱布填塞后继发感染，但感染一直未得到有效控制。患者在感染及营养状态下降的双重影响下，最终临床死亡。

如果早期发现患者的感染病灶，早期予以干预，那么患者的预后会不会有所改变？

陈教授认为：脓毒症感染病灶的控制是脓毒症治疗的关键，不同病灶的处理原则也有不同。有些会影响病人预后的病灶需要马上处理；但是对于那些基本稳定的病灶，它的临床处理可能对控制脓毒症感染价值并不大，那么这样的病灶可以忽略，只需要观察即可，图2-3。

图2：上述胸部的病灶视为稳定病灶

图3：上述头部和肝脏病灶是需要积极干预的病灶

识别哪一类病灶对预后存在影响是一方面，但是处理脓毒症感染病灶一定要趁早！

年脓毒症治疗指南中对病灶处理的观点是，首先要找到感染灶并早期诊断，在12小时内将病灶清除。对于胰腺炎感染的病灶，早期要等到坏死区包裹和正常区域边界清楚时，采取手术切除，一般情况下，在一到两周之内不建议手术。

尤其是其临床操作一定要以不损伤病人的生理状态为前提，减少不良刺激对病人的损伤，因此微创手术是很好的选择，如果有静脉导管可以考虑早期拔除，图4。

图4：该论断的文献依据

此外，年重症感染和重症休克感染管理指南也指出：面对这种感染灶是需要早期尽快的诊断，早期清除；对于有静脉导管引起感染的也应该早期拔掉。

图5：该论断的文献依据

由此可见，两届脓毒症感染处理指南均表示需要早期处理感染病灶。

早期处理感染病灶对患者预后真的有影响吗？

有效的感染处理会让临床治疗事半功倍，病灶处理与预后直接相关。

文献指出，随着病灶处理时间的延迟，患者的死亡率会也逐渐增高。临床上也认为对于一般脓毒症感染而言，除了早期液体复苏之外，尽早完成病灶的处理对病人的预后至关重要。

另外年发表在美国外科医学杂志上的坏死性筋膜炎（坏死性筋膜炎的手术处理难度比较大，很难处理干净，因而直接影响预后）的临床处理荟萃分析中看到：病灶在12小时内得到处理的病人预后较好，超过12小时以上病人预后不良，且延误越久，病人的预后越差，图6。

之前，年的临床指南中认为病灶应尽早得到处理，并且提出12小时是个基点。此外，年指南也认为需要尽早处理。

图6：该论断的文献依据

因此，从文献的对比可以看出，早期处理病灶对影响病人的预后至关重要。

临床该如何处理感染病灶？

文献指出：临床病灶处理不当会引起病人的死亡率增加，不恰当的病灶处理病人死亡风险达到7.46%。

目前，临床处理感染病灶常用办法包括手术及微创技术，具体需要视患者疾病状况而定。相比之下腔镜介入治疗及超声引导下的微创穿刺技术如猪尾导管穿刺引流，可以对病人影响最少，对炎症病灶的早期控制有益，图7。

图7：超声引导下的微创穿刺引流

TIPS：临床上处理感脓毒症感染灶的原则，

1.感染灶清除是否及时和恰当关系患者的预后；

2.SSC强调病灶清除的重要性，强调诊断明确后12小时之内清除病灶，但重症胰腺炎合并感染，待病灶坏死界限清楚后再行处理；

3.重症患者遵循微创，损伤控制的原则；

4.随着医学技术的发展，对病灶清除也应该与时俱进。

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