过去，我们谈过多巴胺、碳酸氢钠、纳洛酮，也讨论过月经期间是否应该停择期手术。很多情况下，一些古老的观念在左右着我们的实践。今天，我将再列举几个“古老”到可以进入“骨灰盒”的理念，供大家讨论。
01麻醉意外
这也许是最荒谬、最愚蠢、最能诋毁麻醉专业和麻醉医生的用语了。什么叫意外？无非是没有预想到的并发症或死亡。内科、外科、妇产科，有没有这种预料之外的并发症或死亡？为什么他们没有“内科意外”“外科意外”“妇产科意外”的字眼呢？无非是表明：他们做的是“正事”，而麻醉做的是铤而走险、悬而不定的事。难道只有手术科室是在走正路，而麻醉是在高山跳皮筋？手术操作对患者，是一个刺激，有些临界状态的患者，特别是没有优化好的急诊患者，有出现并发症或死亡的可能性，但如果这本身是手术的需要，医生和患者心里都明白，这是大家都知道的，值得承担的风险，预料之中可能发生的事件，有什么“意外”可言呢？难道外科手术中不实施麻醉，就能把这个“意外”因素剔除了，手术就安全了？
有人会说，重症患者在手术中死亡可以理解，但有些比较体健的患者，由于麻醉医生的错误处理，患者出现了预料之外的情况，这难道不算意外？我要问你：内外科就没有患者本不该出现的并发症吗？内科患者抗菌素用得不对，患者死于感染算不算意外？外科手术，器械损伤大血管或实质器官，算不算意外？产科医生，无故延误，导致胎儿脑瘫，算不算并发症？意外哪里都有，而把这个词作为挂在麻醉医生头上的尚方宝剑，动不动就拿“麻醉意外”作为一切问题的挡箭牌、遮羞布是一种不科学、不负责任的做法。也许，几百年前，外科医生自己把患者砸晕了再去截肢，砸重了患者死了算是个“麻醉意外”。但这个理念，是陈腐的历史遗迹。今天，麻醉有自己的科学，有理论、有操作。麻醉医生做的一切是为了在“本来要患者命的手术中，保全患者的舒适和安全”（ASA主席原话）。我们不要把“麻醉意外”挂在嘴边，以讹传讹，最后连麻醉医生自己都认为麻醉意外是一个不争的事实，就好像谎话说遍，也成了没有人怀疑的语录。
02Rh－AB熊猫血
几十年前，一部日本电视剧《血疑》赚了中国人的大把眼泪，里面幸子小姐的“Rh阴性AB型”血，也同另一部日本排球电影里的“幻影游动”一样，深深扎进人民的心里。没想到，这种浪漫故事的术语和情节，成了我们医学界的“指南”：Rh－AB（即AB－）是稀有的“熊猫血“，输血非要找到另外几只稀有的“熊猫”才可以。如果患者需要慢性、多次输血，找到完全合适的供体，这个理念是正确的。可惜的是，这个理念贯彻到手术科室和创伤外科领域，竟然做到宁可患者死亡，也不会输注A-,B-,或O－型血的地步。
根据维基百科，欧洲国家AB－型血人口约占1%，美国约0.06%，台湾约0.02%，香港约0.05%（大陆数据表中没有）。也就是说，欧美的“熊猫”，比亚洲人略多。“熊猫”虽然总体稀少，但在欧美国家这类患者到了需要紧急输血时，如果没有AB－型血，首先可以输注O－型血，在AB－型血或O－型血不够时，可以上A－型血和B－型血。也许有人会认为，O－型血，A-型血，B-型血，血浆里的抗A、抗B因子，不会把患者的红细胞都溶解了嘛？这只是一个理论上的风险，特别是在急诊和创伤外科，由于血库的红细胞大多是从全血中分离出来，抗体的数目是有限的，况且，外伤、失血性休克的患者已经生命垂危，同时正在接收大量液体也在稀释抗体，再加上可以“抗休克”的激素，溶血反应是少见的。反而，在大出血等紧急情况下，如果不输血，患者必死无疑。
美国红十字会发布的血型献血和输血表格，大家可以参考（其中下图是维基百科的另外一种比较直观的表现方式）。
中国的血库是国人的心病，没有血库或血库准备不足，医院的通病。在没有安全有效的转诊机制的情况下，很多外伤患者白白死于非命。对于AB－血型的片面认识，使得情况继续恶化。追究其原因，是血库没有内行医生去领导，靠检验科几个非正规学历去管理，脑子里灌的是多年前的ABO宿论，不学习现代外科和急救指南，不注意到现代医学实践的结果，造成理论和现实脱节。
03阿托品试验
Dehio爷爷（-）提出的这个理念，现在还在部分医生中使用。这个试验究竟能说明什么呢？它唯一能说明的就是患者的心率对阿托品的反应不好。除此之外，没有任何意义。他老人家发明这个试验的时候，是不会想到有β受体阻滞剂的吧，也不会想到会有超级选手喝甲鱼血到高原跑步，更不会知道，如今的心电图、超声、造影会给患者的心脏状况提供更确切的资料。还有，最有效的心脏功能评估的方法是什么？病史和体检！运动耐力是心功能测定最可靠的方法：一个基础心率45次的患者，平时挑担行走50里，夜里平卧大睡，从未因心跳慢而晕厥，哪怕阿托品试验是个双阳性，我也不会担心。另一方面，如果患者很重，有传导阻滞，即使试验是阴性，我也不会掉以轻心，还是会把肾上腺素、临时起搏器准备好。
术前评估患者，是一个综合检查和决断过程。一个受过现代医学教育的医生，怎么能单单靠一个结果的阴性或阳性结果来决定是不是进行手术呢？更何况这个试验是一个片面且不能反应病情本质的东西。
04术前用药：鲁米那＋阿托品
术前镇静是有必要的。我对患者在手术室里紧张地睁着眼张望的状况是非常不习惯的。但术前镇静用什么药？在什么情况下用？是用“百年老药”鲁米那＋阿托品吗？是护工在接患者时，上电梯前用吗？给了鲁米那，在电梯里，患者如果出现呼吸抑制，那护工会给患者口对口呼吸？阿托品为什么要用？过去靠乙醚吸入诱导，分泌物多，给点阿托品可以干燥口咽气道。现在，乙醚是什么气味有人知道吗？再者，上世纪50~60年代，除了极少数高干，老百姓是没有那个福气去得冠心病的。如今，冠心病患者多了，用阿托品提高了心率，对心肌氧耗有百害而无一利，为什么还要用阿托品作为术前用药？
鲁米那和阿托品，有联合镇静的作用。麻醉医生不在场，如此镇静，真可谓贼大胆啊。中国患者真是好，不胖不瘦，大多患者病情单纯（病重的，医院，要么家里不愿意出钱治），电梯里马虎点，多没事。今后就不一样了，肥胖的，呼吸睡眠暂停的（注意，他们不一定都肥胖），老慢支的，冠心病的，会越来越多。再马虎下去，日子将会越来越难过。
05脱氧试验
我想，如此试验的意思是：如果拔管后，患者没有氧气支持，仍维持一定饱和度，患者就可以安全送出手术室了。这样的试验，在围手术期是陷阱，它给你的是一个安全的假象，老师们不应该向学生们推崇。术后的患者，特别是全麻患者，在残余药物和手术疼痛的影响下，患者出现低量通气、二氧化碳储留是预料之中的，他们要面罩给氧。要是在送患者出手术室过程中，患者没有戴氧气面罩，你会觉得自己像没穿衣服一样不自然，你自己就是个好的麻醉医生。患者术后，是要给氧不是脱氧。给了氧，还要在经过训练监护人员比较长时间的观测，达到出PACU的标准后，才能送去病房。单纯的脱氧试验，患者脱氧多久是安全的？有没有理论依据？肥胖的人和普通人有什么区别？术中用的药是脂溶性还是水溶性的？长效还是短效的？肌松药中和了没有？园子里术毕好好的，回到病房不明原因的死了，有多少这样的患者？
06司可林不能用于饱胃和脑外伤
司可林增加胃内压，颅内压，不能用于饱胃和脑外伤。这个问题，过去间接讨论过。这里简单重复：饱胃和颅脑外伤，最重要的是在采取防误吸的措施（环状软骨加压）的同时，迅速、完全地达到肌松，迅速控制气道。误吸最常发生的时候，是在气道没有控制，反复试探，反复面罩加压给氧时发生。颅脑损伤时，气道控制不了，二氧化碳蓄积导致的颅内高压比什么都严重。
麻醉领域，还有多少“骨灰级”理念？
来源：牛X文
作者：陶为科
排版：于丽水
校对：仇俊鑫
转自：围术期医学论坛
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