围术期出凝血管理麻醉专家共识摘录

本文来源：《中华麻醉学杂志》,,40(09):-.

手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识。

1．围术期出凝血监测

在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。

出凝血监测包括：(1)失血量监测、(2)重要脏器灌注或氧供监测和(3)出凝血功能检测：凝血功能检测和血小板功能检测。

术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。如没有条件进行VHA监测，建议在有明确血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。

建议对术前有出血史、合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者进行血小板计数及功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。术中及术后进行血小板计数及功能检测减少创伤及心脏手术患者的出血量并减少血制品输注。

即时检测(Point-of-caretest，POCT)：激活全血凝固时间(ACT)、TEG、ROTEM等。

2．输血指征

2.1　红细胞

建议采用限制性输血策略，大多数患者维持血红蛋白浓度70～80g/L。输注红细胞时，也可尝试使用围术期输血指征评分(POTTS)，具体方法见表1。

表1围术期输血指征评分

2.2　血小板

用于血小板数量减少或功能异常伴有异常渗血的患者。

(1)血小板计数≥×/L，不需要输注血小板；

(2)术前血小板计数50×/L，应考虑输注血小板；

(3)血小板计数(50～)×/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；

(4)如术中出现不可控性渗血，经检查确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制。

2.3　血浆

常用的血浆制品为新鲜冰冻血浆(FFP)，主要用于围术期凝血因子缺乏的患者。

(1)PT或APTT正常值1.5倍或INR2.0，创面弥漫性渗血；

(2)急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞；

(3)病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；

(4)紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP5～8ml/kg)；

(5)凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；

(6)新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。

2.4　冷沉淀

冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(vonWillebrandfactor，vWF)、纤维结合蛋白以及因子XⅢ。

3．围术期减少出血的药物

3.1　纤维蛋白原

明显出血伴纤维蛋白原水平或功能下降时，宜予以纤维蛋白原浓缩剂治疗。血浆纤维蛋白原浓度(1.5～2.0)g/L，TEG或ROTEM检测提示存在纤维蛋白原功能低下时，宜给予纤维蛋白原治疗。纤维蛋白原浓缩剂初次输注剂量宜为25～50mg/kg。

3.2　凝血因子XⅢ(FXⅢ)

在使用适量纤维蛋白原浓缩剂后仍存在进行性或弥漫性出血，血液仍呈低凝状态，这可能是FXⅢ活性严重低下所致；当FXⅢ活性明显低下时(60%)，宜使用FXⅢ(30IU/kg)。

3.3　四因子凝血酶原复合物

含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，对于接受口服抗凝药物治疗的围术期严重出血患者，宜先给予凝血酶原复合物(prothrombin

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