休克患者发病前的血压状态与血管活性药物持

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原理

血管活性药物的滴定，指南建议采用一个通用的目标血压——平均动脉压（MAP）65mmHg。而病前血压高低的影响目前尚不清楚。

目的

探讨休克患者病前血压与血管活性药物持续使用时间的关系。

方法

我们对年6月至年12月期间在CalgaryICU中的成年休克患者进行了回顾性队列研究。主要暴露（因素）为病前血压水平：低血压（收缩压mmHg）；正常血压（收缩压-mmHg，舒张压90mmHg）；高血压（收缩压≥mmHg或舒张压≥90mmHg）。研究的主要终点是血管活性药物的持续时间；次要终点是包括ICU/住院时间和ICU/住院死亡率。同时采用多变量竞争风险模型和多变量混合效应logistic回归检验了病前血压状态与血管活性药物的持续时间和住院时间的相关性。

研究结果

研究队列中有例休克住院患者，其中例（5.0%）为病前低血压，例（81.5%）病前血压正常，例（13.5%）为病前高血压（表1）。病前低血压组患者入院年龄偏低，平均年龄（SD）为57.1（15.2）岁，正常血压组为62.4（14.4）岁，高血压组67.0（13.5）岁（P0.）；病前低血压组并发症较少，三组分别为2.9（1.8）、2.9（1.7）、3.2（1.7）（P0.）。

病前低血压的患者更可能患有充血性心力衰竭、肝病和肾功能衰竭；那些病前血压高的患者更可能患有糖尿病和慢性高血压。根据APACHEII评分，病前有低血压和高血压的入院患者的急性病情严重程度高于正常组：低血压25.8分（7.6分）、正常血压24.9分（8.2分）、高血压26.6分（P0.），但三组入院时SOFA评分相似（P=0.46）。病前低血压的入院患者需要有创机械通气的比率较低（低血压组69.5%，正常血压组为79.5%，高血压组为84.5%；P0.），但三组患者在ICU和医院时间等方面无差异。

表1根据发病前血压分组各组之间的基本信息特征

在病前各不同血压组中，血管活性药物输注期间的中位MAP有所不同（中位数范围为：低血压组63.0-71.0mmHg；正常血压组68.0-72.0mmHg；高血压组64.0-73.3mmHg）。我们发现病前低血压组患者较容易维持在接近病前的MAP数值（与基线MAP的中位数差异范围为-5.70至2.2mmHg），那些病前血压正常组的患者血压维持在一个较低的MAP水平（与病前血压的中位数差异范围为-15.3至-13.3mmHg），与病前血压状态差异最大的是病前高血压组的患者（中位数差异范围为-37.7至-28.1mmHg；图1）。

图1.病前低血压（A）、正常血压（B）和高血压（C）组在输注血管活性药物期间与病前平均动脉压（MAP）的差异主要终点校正风险前，病前低血压组的患者使用血管活性药物的时间最长[中位数（四分位数范围）]，病前高血压组最短[低血压组为1.4（0.5~3.2）天，正常组为1.0（0.3~2.1）天，高血压组为0.7（0.2–1.7）天，P0.]。校正风险后，病前低血压入院患者的血管活性药持续时间更长[HR=0.78（0.73-0.85）；P0.）]，而病前高血压组持续时间更短[HR=1.22（1.12-1.33）；P0.；图2]。50%的ICU患者仍维持使用血管活性药物，校正后，病前低血压组的患者使用血管活性药物时间最长（低血压组1.35天，血压正常组为1.04天，高血压组0.84天；表2）。在病前血压定义（五种不同定义的血压值）不同的所有敏感性分析中，发现病前血压和血管活性药物的持续时间之间存在类似的“剂量依赖”关系。

表2.校正后病前血压状态与预后的关系

图2.按发病前血压状态分层：（A）停用血管活性药物；（B）ICU出院；（C）总出院与时间之间的关系。亚组分析：在各亚组分析中，病前血压状态与血管活性药物持续时间均有强相关性（图3）。虽然在脓毒症和非脓毒症与基线血压值之间的差异存在统计学意义（P=0.），但在各亚组分析中，各亚组与血管活性药物的持续时间的相关性在方向上基本保持一致（病前血压低时HR增加，病前血压高时HR降低），关联性的大小和可信区间稍有不同。

图3.亚组分析中校正后病前血压状态与血管活性药物持续时间的关系次要终点与正常血压组比较，病前低血压组的住院时间更长[校正后的至队列中50%患者出院的时间：从ICU开始，13.55天对比9.97天；HR（95%CI）=0.78（0.71-0.86），P0.；从入院开始，89.93天对比48.97天；HR=0.79（0.69–0.91）；（P=0.）]、死亡率更高[校正后的ICU死亡率的OR（95%CI）为1.71（1.18-2.48），P=0.；医院死亡率OR为1.79（1.25-2.56），P=0.；图2和表2]；病前血压高的患者与病前血压正常组患者的住院时间和死亡率未见明显差异。病前血压状态与每位患者每日平均SOFA评分或CRRT使用之间未见显著关联。病前低血压组的去甲肾上腺素最大剂量高于正常血压组和高血压组[0.30（0.15-0.69）mg/kg/minvs0.25（0.12-0.50）mg/kg/minvs0.26（0.12-0.50）mg/kg/min）]（P0.），而其他血管活性药物的最大剂量无显著性差异（P0.05）。

结论

本研究的结论是，与病前血压正常的患者相比，病前低血压的患者接受血管活性药物输注的持续时间更长（而病前血压高的患者持续时间更短）。但目前仍需要大量的文献研究来证明，个性化的血压目标是否最合适，积极重新评估血管活性药物对生命体征的维持是否对所有患者更有利，而不是去简单实现MAP目标值。

翻译：马杰飞医院审校：王婷医院Source：Gershengorn,H.B.,Stelfox,H.T.,Niven,D.J.Wunsch,H.AssociationofPremorbidBloodPressurewithVasopressorInfusionDurationinPatientswithShock.AmJRespirCritCareMed,91-99,doi:10./rccm.-OC(0).

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