文献学习VAECMO在脓毒症所致心

转自中国体外生命支持论坛ChECLS

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首都医科大学附属

医院

王粮山

研究背景

约20–65%的脓毒性休克患者伴有短暂、可逆性心肌功能障碍。脓毒症所致严重心源性休克患者的死亡率超过80%。VA-ECMO在难治性脓毒性休克的应用仍存在争议。本研究评估了VA-ECMO对脓毒症所致难治性心源性休克的支持作用。

研究方法

本研究是一项回顾性、多中心、国际队列研究。纳入了五个ECMO中心接受VA-ECMO治疗的82例脓毒性休克成人患者，以及来自三个大型感染性休克数据库未接受VA-ECMO治疗的例对照患者。所有患者在纳入时均有严重的心肌功能障碍（心脏指数≤3L/min*m2或左室射血分数≤35%）及血流动力学损害（正性肌力药物评分≥75μg/kg/min或血清乳酸≥4mmol/L）。主要终点为90天生存率。次要终点包括5天内正性肌力药物评分降低率、乳酸清除率、住院期间及1年临床结果。另用倾向评分加权分析对混杂因素进行调整。

研究结果

1.基线资料中，与对照组相比，接受VA-ECMO治疗的患者有更严重的心肌功能障碍（平均心脏指数1.5vs2.2L/min*m2，LVEF17%vs27%)，更严重的血流动力学损害（正性肌力药物评分vsμg/kg/min，血清乳酸8.9vs6.5mmol/L），以及更严重的器官衰竭（SOFA评分17vs13）。

2.接受VA-ECMO治疗的患者90天存活率明显高于对照组[60%vs25%，死亡率的RR值为0.54，95%CI（0.40-0.70），p0.]。倾向评分加权后，ECMO仍与90天存活独立相关[51%vs14%，调整后的RR值为0.57，95%CI（0.35–0.93），p=0·]。

3.与对照组相比，ECMO患者乳酸盐及儿茶酚胺清除率显著提高。接受ECMO支持的患者心肌功能恢复迅速，存活者心肌功能恢复正常。

4.在33例死亡患者中，18例（54%)死于难治性多器官衰竭，两例(6%）死于ECMO启动后不久的广泛肠缺血。61例患者成功脱离VA-ECMIO，其中30例因呼吸衰竭即刻接受了VV-ECMO辅助治疗。ECMO辅助时间为5.8±5.6天。与死亡患者相比，存活患者ICU滞留时间及住院时间明显延长。35例（43%）患者发生了ECMO相关并发症，置管处的出血和感染最为常见。在接受ECMO治疗的49名存活患者中，32名患者报道了较为满意的一年生活质量（用36-F生活质量评分评估）。

讨论

可逆性心肌功能障碍是脓毒性休克的一个常见特征，发生率约为20%-65%。目前认为造成这种功能障碍的原因包括线粒体功能障碍、毛细血管渗漏、过度释放的炎性细胞因子、一氧化氮、自由基及儿茶酚胺诱导的心肌病。脓毒症所致严重心肌功能障碍的成人患者预后不良。既往研究表明，使用血管加压素超过48小时的患者生存率仅为17%；无论心肌功能如何，儿茶酚胺的使用剂量与死亡率密切相关，正性肌力药物评分＞μg/kg/min的患者死亡率超过90%。在名脓毒性休克患者中，名（13%）患者符合我们脓毒症所致严重心源性休克的诊断标准，其生存率仅为25%。在这种情况下，VA-ECMO可以通过恢复重要脏器的灌注和减少儿茶酚胺的剂量来阻断导致不可逆多器官功能衰竭的恶性循环。接受VA-ECMO支持的脓毒症患儿生存率高达50%-75%；目前VA-ECMO治疗脓毒症休克已被写入儿科指南。另有数据表明VA-ECMO可能逆转脓毒症所致心源性休克的发展进程。

结论

与未接受ECMO治疗的患者相比，接受VA-ECMO治疗的脓毒症所致严重心源性休克患者的生存率显著提高。然而，尽管进行了倾向加权分析，但我们仍不能排除无法衡量的混杂因素。

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