胃十二指肠溃疡大出血

因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便,导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降,病人心率加快、血压下降,甚至出现休克症状称为胃十二指肠溃疡大出血。

病因与病理

溃疡基底因炎症腐蚀到血管，导致破裂出血。通常多为动脉性出血。十二指肠溃疡出血多位于球部后壁,胃溃疡出血多位于小弯。

临床表现

临床表现与出血量及速度相关。出血量少者可仅有黑便。出血量大且速度快者可伴呕血,且色泽红。便血色泽可由黑色转呈紫色，便血前有头晕,眼前发黑,心慌、乏力。如出血更甚者可出现晕厥和休克症状。短期内出血超过ml,病人可表现为烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促、四肢湿冷。出血时病人通常无明显腹部体征。由于肠腔内积血,刺激肠蠕动增加,肠鸣音增强。红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容的连续检测可帮助评估出血量和速度。

诊断与鉴别诊断

溃疡性出血主要需与胃底食管静脉曲张破裂、胃癌和应激性溃疡引起的出血鉴别。溃疡性出血病人通常有溃疡病史。胃底食管静脉曲张破裂出血病人有肝硬化病史,此类病人通常面色灰暗,腹壁浅静脉显露，腹壁皮肤可见蜘蛛痣。应激性溃疡病人多有重度感染、创伤、使用激素、非甾体抗炎药等引起应激的病因。胃镜检查可明确出血部位和原因。选择性动脉造影也可用于明确出血部位。

治疗

1.补充血容量快速输入平衡盐溶液补充容量,同时进行输血配型试验。观察生命体征，包括心率,血压,尿量,周围循环等。有条件时可放置中心静脉导管测定中心静脉压，指导补液量和速度。监测生命体征,维持良好的呼吸和肾脏功能。当出血量达到全身血容量20%时可输注羟乙基淀粉、右旋糖酐或其他血浆代用品;出血量更大时可输注全血、浓缩红细胞,维持血细胞比容不低于30%。晶胶体比例以3:1为宜。

2.放置胃管吸出残血,冲洗胃腔,直至胃液变清，以便观察后续出血情况。也可经胃管注入ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液,并夹管约30分钟。每4~6小时可重复。

3.药物治疗静脉或肌注血凝酶。静脉输注H2受体阻断剂或质子泵抑制剂以抑制胃酸。静脉应用生长抑素类制剂

4.胃镜治疗在胃镜下明确出血部位后,可通过电凝、喷洒止血粉、上血管夹等措施止血。

5.手术治疗约10%胃十二指肠溃疡出血病人非手术治疗无效需行手术。手术治疗的指征:

①经积极非手术治疗无效者。

②出血速度快,短期内出现休克症状者。

③高龄病人伴有动脉硬化,出血自行停止可能性小。

④地处偏远,无血库或血源者。

⑤经过非手术治疗出血已停止,但短期内可能再次出血者。

手术方式:

①出血部位的贯穿缝扎术。十二指肠球部后壁溃疡出血,可以切开球部前壁,贯穿缝扎溃疡止血。高龄体弱难于耐受长时间手术者,可采用此法。

②胃大部切除术。若行溃疡旷置的胃大部切除,需贯穿缝扎溃疡及处理周围血管。

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