当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > 解读外科病人围手术期液体治疗专家共识
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（说明：专家共识的完整版本发表于《中国实用外科杂志》，35(09):-.）
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，制定本专家共识。
本共识的适用范围：
不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
一、围手术期液体治疗的目的及原则
围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱。
液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏（reSuSci-tation）、常规维持（routinemaintenance）、纠正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）。
（1）复苏：对存在低血容量、血流动力学异常、组织灌注不足及器官功能不全的病人及时行液体复苏治疗。
液体复苏的临床指征包括：
收缩压＜mmHg，心率＞90次/min，毛细血管再充盈时间＞2s，被动抬腿试验阳性（将平卧病人的腿抬高45°，30～90s内血流动力学指标改善），中心静脉压（CVP）＜4mmHg。
值得 液体复苏推荐给予钠浓度～mmol/L的平衡盐液或胶体液，在15min内快速输注mL。对于严重脓毒症病人，特别是低蛋白血症时，可考虑使用5%的白蛋白溶液进行扩容治疗。
（2）常规维持：对禁食水但不存在低血容量的病人，可根据病史、体格检査、临床监测和实验室检査结果，确定液体和电解质的需要量。如病人不存在体液异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液体治疗。
维持性液体治疗即补充病人生理需要量：
■25～30mL/（kg?d）液体，1mmol/（kg?d）的Na+、K+、Cl-，50～g/d葡萄糖。
■对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超过3L/d。
■对于心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风险病人，可适当减少液体量[如20～25mL/（kg?d）]。
（3）纠正失衡与重分布：当病人因原发疾病、手术或外科并发症导致水电解质失衡、消化液丢失或体液异常分布时，在维持性液体治疗的基础上，应补充体液丢失、纠正电解质失衡与体液异常分布。
显性的液体丢失如胃肠减压和腹腔引流量等较易识别，应 对于液体复苏的病人，在复苏治疗后应再次分析病人的心率、血压、CVP、组织灌注、血乳酸水平、血pH值、碱剩余和尿量等，评估容量状态。
对持续接受静脉液体治疗的病人须定期监测，每日评估液体状态，至少每周2次分析实验室指标、出人量和体重。对于为纠正液体失衡和再分布而进行液体治疗的病人，建议增加监测与评估的次数。
对合并有大量消化液丢失的病人，监测尿钠具有临床价值，尿钠浓度＜30mmcl/L常提示机体总钠耗竭！尿钠监测还可提示低钠血症的原因，但合并肾功能不全或使用利尿剂时，可影响测定结果的准确性。
如果病人输注的液体含Cl-mmol/L（如0.9%NaCl溶液）应注意监测血中Cl-的浓度，防止发生高氯性酸血症。
二、外科病人围手术期容量状态的评估围术期容量状态的评估方法包括病史、体格检査、临床症状和实验室检査等。
（1）病史：既往史及现病史对病人液体状态的评估极为重要，不同病史可反映出病人不同的容量状态，对液体治疗方案的制定有指导意义。
（2）体格检査：通过详细的査体，可简单、快速、直观地获得择期手术病人术前、术中及术后的容量状态，经验性地判断液体容量并指导液体治疗。体格检査可为进一步完善后续临床及实验室检査提供参考及指导。
（3）临床指标：包括无创检査和有创检査。对于一般择期手术病人多采用无创检査，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（Sp02吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压（＞90/60mmHg）、脉搏（60～次/min）、呼吸（12～20次/min）、血氧饱和度等，在多数情况下可完成对一般病人的容量评估。少数择期大手术病人可能需要有创检査，这些指标包括中心静脉压（CVP）、每搏输出量（SV，50～80mL）、心排血量（CO，4～mL）、每搏量变异度（SVV，13%）、脉压变异度（PPV，10.5%）和中心静脉血氧饱和度（SctO2，60%～80%）等。
（4）实验室检査：常规检査包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和pH值（7.35～7.45）等，评估病人的血红蛋白、电解质平衡、酸碱平衡、凝血功能状态等。术前须完善对病人的实验室检査，避免术前准备不充分影响术中及术后液体治疗方案。术中需要检测的特殊指标包括：乳酸含量（0.5-1.7mmol/L）、动脉血二氧化碳分压（PaC02，33～46mmHg，平均40mmHg）、标准碳酸氧盐（SB，22～27mmol）和尿量等，术后需要检测指标有电解质、血红蛋白、红细胞、白细胞和白蛋白水平等。
三、常用的治疗液体（1）晶体液：晶体液溶质分子质量＜u，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。目前临床上应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。
①生理盐水：生理盐水是0.9%的氯化钠溶液，其Cl-的浓度高于血浆，大量输注时导致高氯性酸中毒，故不作为液体复苏的常规选择，一般用作Na+的补充液或药物输入的载体。
②乳酸林格液：乳酸林格液电解质含量与血浆相近，含有生理浓度的Cl-和乳酸盐，后者可代谢为碳酸氢盐增强体内对酸中毒的缓冲作用。乳酸的代谢有赖正常的肝脏功能，大量输注和肝脏功能受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝肾功能不全者不宜选用。此外，乳酸林格液相对于血浆为低渗液（渗透浓度血浆为mOsm/L，乳酸林格液为mOsm/L，如果乳酸不能够充分被代谢，仅为mOsm/L），对合并中枢神经系统病变病人应禁用。
③醋酸平衡盐溶液：醋酸平衡盐溶液中Cl-和Na+浓度接近血浆，K+和Mg2+浓度接近细胞外液，其渗透浓度为mOsm/L。该溶液醋酸含量是正常血浆值的2倍，醋酸在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，具有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症，适用于肝功能不良、肝移植及肝脏手术的病人，也可用于糖尿病和酸中毒病人的治疗。与乳酸林格液比较，醋酸钠林格液更适于在输血前后使用，因其成分中不含Ca2+，可避免Ca2+过量导致的凝集级联反应的活化和凝血的发生。
④高张氯化钠溶液：高张氯化钠溶液Na+浓度范围为～0mEq/L，其较高的渗透梯度可使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿、兴奋钠离子敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等病人。由于高渗盐水对外周血管有较强的刺激性，可致溶血和中枢脑桥脱髓鞘，故输注速度不宜过快，使用量一般不宜＞（7.5%）4mL/kg，总量不宜＞mL。
（2）胶体溶液：胶体溶液溶质分子质量u，直径为1～nm，不能自由通过大部分毛细血管，可在血管内产生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长。胶体液分为人工胶体液和天然胶体液，前者包括羟乙基淀粉（HES）、明胶、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鲜冰冻血浆等。
①羟乙基淀粉（HES）：HES以玉米或马铃薯淀粉为原料，是天然支链淀粉经部分水解后，在其葡萄糖分子环的C2、C3、C6位点进行羟乙基化后的产物。HES体外平均分子质量为70?ku。HES主要用于扩充围术期及创伤病人的有效血容量，应根据失血量、失血速度、血流动力学状态以及血液稀释度决定输注剂量和速度。HES（/0.5）每日成人用量不应＞30mL/kg，HES（/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50mL/kg，且是目前惟一可用于儿童的人工胶体液。HES输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6h。HES主要的不良反应是凝血功能障碍。近期有临床研究提示，HES对重症特别是严重脓毒症和肾功能受损病人可致肾功能损害，因此，不建议用于重症、严重脓毒症和有肾损伤的病人，一旦出现肾脏损害要终止其使用并继续监测肾功能变化。
②明胶：由牛胶原水解而制成，改良明胶具有较好的补充血容量效能。临床常用的是4%明胶，分为琥珀酰明胶和尿联明胶明胶对肾功能影响较小，但可致严重过敏反应。每日最大剂量尚无研究报告。
③胶体复方电解质溶液：传统人工胶体溶液多溶解于生理盐水，输注胶体溶液扩容的同时也会输注氯化钠，研究显示1h内输注2L含有生理盐水的胶体溶液，可致高氯性酸血症及肾损害。将胶体物质溶解于醋酸平衡盐溶液，制成胶体复方电解质溶液，例如HES（/0.4/9:1）醋酸平衡盐溶液，可显著提高HES注射液的安全性，在有效维持血容量的同时,避免可能出现的高氯性酸血症。
④白蛋白：约占血浆蛋白总量的60%，相对分子质量为69ku，半衰期20天。白蛋白是血浆胶体渗透压的主要决定因子及酸碱缓冲体系的重要组成部分。临床应用的白蛋白有5%、20%及25%3种浓度，输注5%的白蛋白可增加等体积的血容量，而输注20%?25%的白蛋白可达到高于输注溶液4?5倍体积的扩容效果。
⑤新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆含有凝血因子及白蛋白，主要用于纠正凝血功能障碍,不作为常规扩容剂使用。
四、液体治疗常见并发症部分大手术可能导致体液失衡、全身炎性反应综合征（SIRS）甚至失血性休克等，而不恰当的液体治疗亦可致病人容量不足或负荷过重，继发脏器功能障碍或肺水肿、电解质紊乱、代谢性酸中毒等异常表现。
（1）低血容量：在低血容量早期，通过代偿机制将液体分布至重要脏器以保障其灌注，激发交感神经和肾素-醛固酮-血管紧张素系统，相应导致胃肠道、肾脏、肌肉、皮肤等组织处于低灌注状态。虽然这种神经元介导的代偿保护机制在开始是有益的，但如应激持续存在，可致不良结局。循环血量的持续减少可激活免疫防御系统，引起SIRS，促使大量的细胞因子及炎性介质释放，导致毛细血管内皮损伤，血管通透性增加，严重者可致毛细血管渗漏综合征（SCLS），使有效循环血容量进一步下降，内脏微循环紊乱及组织氧供不足，无氧代谢增强，乳酸及脂肪酸等酸性代谢产物蓄积，是导致脏器功能不全的病理生理基础。
液体治疗低血容量的最终目的不仅是纠正心脏输出、维持机体血流动力学稳定，还包括改善微循环灌注状态，维持组织细胞充足的氧供，促进组织愈合和器官功能恢复。即使在一些循环系统监测指标如心率、动脉血压等正常的情况下，仍可能存在潜在的微循环灌注不足。隐匿性低血容量可能与器官低灌注继发术后功能障碍有关。改善术后病人低血容量状态下的微循环障碍、维持良好的组织灌注和氧供是防止术后出现多器官功能不全的关键。
除大量失血所致的低血容量性休克必须及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治疗中平衡盐液应作为液体治疗之基础，并根据病人电解质变化相应调整溶质成分与含量，以纠正继发的水-电解质平衡的紊乱。为了维持胶体渗透压，避免组织水肿（例如肺水肿）应当适量输注胶体液，常见晶胶比例为3:1。
（2）肺水肿：液体过负荷可致肺水肿，主要原因为肺泡毛细血管内静水压升高导致肺泡液体渗出增加，肺间质或肺泡积液，影响血氧交换。临床表现根据病程不同而有所差异。肺水肿间质期，病人可主诉咳嗽、胸闷及呼吸困难，只表现轻度呼吸浅速，可无啰音。肺水肿液体渗至肺泡后，可出现咳白色或血性泡沫痰，表现为严重的呼吸困难，两肺满布湿啰音，血气分析可示低氧血症加重，甚至出现CO2潴留和混合性酸中毒等。
临床治疗可采用吸氧、强心、利尿、P2受体激动剂、肾上腺糖皮质激素、减少肺循环血量等方法，必要时应用呼吸机及肾脏替代治疗。临床常见有肺水肿的同时,合并有效循环血量不足的病人，可输人胶体液替代晶体液治疗血容量不足，以减少总液体量的摄人，同时应注重血流动力学的监测与支持，必要时转至ICU治疗。
（3）低钠血症低钠血症是指血Na+mmol/L，多由输液总量较多而钠盐相对不足所致。低钠血症主要表现为神经系统症状，其严重性与低钠血症的严重程度、血容量水平特别是血钠浓度改变的速度具有相关性。如短时间内发生严重低钠血症，可致严重脑水肿，产生明显的神经系统症状，亦可出现心律紊乱和难治性低血压。当血清Na+浓度～mmol/L时，可表现为恶心、呕吐、不适等症状；当血清Na+浓度～mmol/L时，可致头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困难甚至死亡。
低钠血症可通过限制水人量及输注高渗盐水治疗，通过水的负平衡使血钠浓度上升，另外在允许的范围内尽可能地提高血钠浓度，缓解临床症状。
（4）高钠血症：高钠血症指血清Na+浓度mmol/L，并伴有过高的血渗透压。生理盐水中约含mmol/LNa+，明显高于人体血浆正常水平，大量输注可致高钠血症。高钠血症可致神经系统症状如肌无力、肌张力增高，腱反射亢进等，尤以下肢偏重；神智由兴奋逐渐转为抑郁、淡漠；可合并有高血压及心功不全症状；持续高钠血症可致抽搐、神志障碍、昏迷甚至死亡。
根据病情可通过静脉或口服补充葡萄糖溶液治疗，有缺钾者应注意同时补钾。HES（/0.4）醋酸平衡盐溶液的Na+浓度（mmol/L）明显低于HES氯化钠注射液（mmol/L），以更加接近生理状态的复方电解质溶液为载体，显著降低了Na+浓度，有助于避免高钠血症的发生。
（5）低钾血症血清K+浓度＜3.5mmol/L时称为低钾血症。低钾血症可因K+人量不足或丢失过多所致。轻度可表现为精神萎靡、神情淡漠、倦怠、四肢无力及心律失常等，严重可致呼吸肌及肌张力下降，腱反射减弱或消失，甚至出现因骨骼肌供血不足导致的肌肉痉挛、缺血坏死及横纹肌溶解等。
根据低钾情况可选择经口服或静脉补充钾盐。静脉补充通常不超过10～20mmol/h，若＞10mmol/h时须进行心脏监护。纠正低钾血症的同时须注意监测尿量并治疗伴随的水电解质及酸碱平衡紊乱。
（6）高钾血症血K+浓度＞5.5mmol/L时称为高钾血症，多为补充K+过多所致。血清K+浓度5.5～7.0mmol/L时可致肌肉兴奋性增强，出现轻度震颤及手足感觉异常。血清K+浓度7.0～9.0mmol/L时可致肌无力及腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹。高钾血症还可影响心肌细胞的兴奋、自律与传导，导致心电图异常。与平衡液相比，生理盐水中Cl-浓度高于血浆，更容易导致高钾血症等电解质紊乱。
根据病情可选用静脉输注葡萄糖酸钙、5%NaHCO3、葡萄糖和胰岛素以及进行透析等方法降低血清K+浓度。
（7）代谢性酸中毒代谢性酸中毒是因细胞外液中H+增加或HCOr丢失导致的以HCO3-浓度降低为特征的酸碱平衡紊乱。生理盐水只含Na+和Cl-，pH值为5.0，属于高氯高钠的酸性液体，与正常的血浆成分差异较大，输注过多可致高氯性酸中毒。代谢性酸中毒病人轻者可表现为疲乏无力、呼吸短促、食欲差等症状，重者可出现Kussmaul呼吸及循环功能障碍，甚至出现血压下降、心率失常及昏迷等症状。
轻度代谢性酸中毒无需特殊治疗，补充葡萄糖或生理盐水后多可自行缓解。采用乳酸林格液或醋酸平衡盐溶液作为载体溶液有助于避免高氯性代谢性酸中毒等不良反应。重度病人可输注NaHCO3纠正酸中毒。HES（/0.4）醋酸平衡盐溶液中的Cl-浓度为mmol/L，HES（/0.4）氯化钠注射液中Cl-浓度为mmol/L，因此，建议使用平衡型HES（/0.4）替代非平衡的HES（/0.4）氯化钠注射液，在纠正病人的血容量不足的同时，避免继发代谢性酸中毒的风险。
五、液体治疗需注意的几个问题（1）平衡盐液和生理盐水在复苏治疗中的差异平衡盐溶液的电解质浓度与血浆相仿，包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液。生理盐水中Na+和Cl-浓度均高于血浆，特别是输注富含Cl-的液体不仅可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险；生理盐水中不含钾、钙、镁等电解质，缺乏维持血浆pH值所需的碳酸氢盐或其前体缓冲剂，大量输注不利于病人内环境的稳定。研究表明，对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液具备更小的风险和术后病死率，应作为复苏及液体治疗的基础。
（2）晶体液和胶体液在复苏治疗中的差异理想的液体治疗应在有效而快速补充血容量的同时，不增加血管外间隙液体所致的间质水肿，无过敏及肾功能损害，不影响凝血功能。目前晶体液与胶体液在液体治疗中的地位仍有争论！晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价格、来源短缺、血源性疾病等不足。近年来不断有文献比较研究晶体液与胶体液在液体及液体复苏治疗中的作用，但尚无足够证据表明两者在安全性及有效性方面存在显著性差异“晶胶之争”依然存在。临床实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种类、功能性血流动力学状态、围手术期的不同阶段等多方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。
■当病人存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿；
■如病人无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量；
■对于需大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗；
■外科病人，特别是消化道疾病和手术病人，更应注意在维持有效循环血容量的同时，积极维护电解质的平衡。
（3）开放性补液或限制性补液治疗开放性补液理念曾长期占据主导地位，近年来随着加速康复外科理念的发展，更多提倡限制性补液方案。两者的差异主要在于是否需要补充应激状态下渗人第三间隙的液体量。有研究发现，病人限制性液体治疗可明显缩短住院时间和胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率。临床实践中，开放性与限制性液体治疗往往难以界定，标准不一，目标导向的围术期液体治疗更有助于对治疗方案的确定。
（4）人工胶体在液体复苏治疗中的应用人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗。近年来有前瞻性研究认为HES有导致肾损伤及凝血机制障碍的风险，发生率随累积使用量的增加而升高。而有研究显示在围术期的低血容量病人中，使用HES（/0.4）与晶体液比较，28天病死率差异无统计学意义，但晶体液组病人显示出更高的90天病死率。对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍、肾功能不全的病人不建议使用HES（/0.4）进行容量复苏。对于急性失血导致的低血容量病人，可使用HES（/0.4），使用时间不宜＞24h，最大日使用量应不＞50mL/kg，同时应密切监测肾功能。
（5）目标导向液体治疗目标导向液体治疗指根据病人性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案。基本原则是按需而入，控制补液总量及补液速度，重视心肺基础性病变，结合术前3天和手术当天病人的症状体征，制定合理的补液方案。目标导向液体治疗的原则是优化心脏前负荷，既维持有效循环血容量、保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿，降低并发症发生率，减少住院天数。实施GDFT过程中，需要连续、动态监测病人容量反应性指标，维持血压不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，CVP处于4～12mmHg，尿量维持在0.5mL/（kg?h）以上，血乳酸不超过2mmol/L，中心静脉血氧饱和度（Scv02）＞65%，每搏出量变异度（SVV）不超过13%。
液体治疗的规范化是降低外科病人围手术期全身及局部并发症发生率的关键途径。液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对病人、治疗时机、治疗液体的正确评价和选择。关于液体治疗的诸多问题中，部分已有共识，但仍存在一定争议，提倡开展更加广泛和深人的临床研究，以更客观评价不同液体治疗方案的作用。
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