当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > 头条二例副神经瘤患者切除术中并发乳
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1.病例摘要
病例1：患者女，47岁，cm，61kg。腹膜后肿物，拟于全身麻醉下行腹膜后肿物切除术。主诉：体检发现腹膜后肿物20d。既往健康。入院血压(BP)94/60mmHg(1mmHg=0.kPa)，心率(HR)80次/min，实验室检查未见异常。超声检查提示：胰体尾部后方、腹主动脉前方可见低回声，后缘邻近腹主动脉前壁，大小约5.22cm×4.52cm×4.79cm，形态不规则，回声不均匀，内可见彩色血流，其旁相邻可见腹腔干及肠系膜上动脉回声，腹腔干受压移位，似可见腹腔干细小动脉分支伸入病灶内；CT提示：病灶与左肾上腺结合部关系密切。
病例2：患者女，39岁，cm，60kg。腹膜后肿物，拟于全身麻醉下行腹膜后肿物切除术。主诉：劳动后4h出现右上腹持续疼痛，向后背部发散。体检：右上腹可触及一质硬包块，压痛（+）。CT示：右肾左前方腹主动脉右侧可见一大小约2.3cm×4.4cm的团状影，下腔静脉及右肾静脉受压前移。入院BP/90mmHg，HR80次/min。术前实验室检查示：血浆肾上肾素（AD）及去甲肾上肾素（NAD）浓度均在正常范围内。既往无高血压、糖尿病史。入院后确诊高血压，予降压治疗，BP控制在正常范围内。
腹膜后肿物；副神经瘤；乳酸性酸中毒；高血糖；麻醉管理
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
2例患者均为腹膜后肿物，肿物性质术前无法确定，考虑可能为副神经瘤，亦可能为腹膜后其他性质肿瘤，且肿物与腹主动脉关系密切，肿物切除过程中大量失血的可能性较大。若为副神经瘤，则肿物切除过程中BP变化巨大，需要很好的控制BP，避免出现高血压性脑出血、急性左心功能不全等并发症。手术方式为腹膜后肿物切除术，预计手术时间为5h，手术体位为平卧位。
围术期可能发生的风险包括：失血性休克、高血压脑出血、急性左心衰竭和肺水肿等。
2.1.2术前评估分析
腹膜后肿瘤分为原发性和转移性两类，腹膜后间隙为腹部脏器淋巴回流的重要通道，故转移性腹膜后肿瘤并不少见。原发性腹膜后肿瘤系指原发于腹膜后间隙的非器官性肿瘤，男女发病率大致相等，好发于40~59岁。原发性腹膜后肿瘤在病理上分为4类：①来源于间叶组织的肿瘤；②来源于神经组织的肿瘤；③来源于胚胎及泌尿生殖脊残留组织的肿瘤；④来源于不明或不易弄清来源的肿瘤。腹膜后肿瘤来源于腹膜后多种组织，分类复杂，临床特点亦不同。根据肿瘤的部位和大小，术前应做好周密的准备，并充分评估手术的难易程度。①补充血容量：这类患者常伴有红细胞增多，红细胞压积（Hct）＞50%。血管经常处于高度收缩状态，大量血浆丢失，促使机体处于低血容量状态。因此，术前、术中必须补充血容量不足。②血源的准备：对于巨大的腹膜后肿瘤或与血管粘连的肿瘤，由于分离切除时会发生大出血，需要准备充分的血源。需行有创监测，以便观察BP的瞬息变化。注意保温，避免因寒冷导致肾上腺素释放，加重各种异常情况。还应注意肿瘤释放的各种激素所致的内分泌及电解质、酸碱平衡紊乱。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
选择静吸复合全身麻醉气管插管。病例1入室BP/72mmHg，HR83次/min，动脉血氧饱和度（SpO2）98%。病例2入室BP/mmHg，HR92次/min，SpO%。
2.2.1.1麻醉诱导
诱导前开放静脉，病例1：给予咪达唑仑2.0mg，舒芬太尼25μg，丙泊酚mg，罗库溴铵50mg静脉注射，插管顺利。予右桡动脉穿刺置管行动脉血压监测和血气分析，此时各项指标均正常；右颈内穿刺置入双腔中心静脉导管、快速输液装置。建立中心静脉压（CVP）监测。病例2：静注盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）0.5mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯16mg、罗库溴铵50mg后，顺利行气管插管。随后行有创动脉血压及CVP监测。
2.2.1.2麻醉维持
病例1：恒速输注1%丙泊酚mg/h，持续吸入2%七氟烷，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。在CVP指导下，术中输入生理盐水mL、醋酸林格氏液0mL、羟乙基淀粉（万汶，/0.4）0mL，浓缩红细胞3U，5%碳酸氢钠mL，术中CVP维持在10～15cmH2O,术中失血mL，尿量1mL。病例2：吸入2%七氟烷，持续输注1%丙泊酚mg/h维持麻醉，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术中CVP维持在6～16cmH2O,术中输入0.9%生理盐水mL、醋酸林格氏液mL、羟乙基淀粉（万汶，/0.4）0mL、琥珀酰明胶0mL、浓缩红细胞4U、血浆mL；术中失血0mL，尿量2mL。
2.2.1.3术中可能事件处理
病例1：麻醉45min后开始手术，麻醉60min进行手术探查时，BP骤升至/mmHg，HR增加至次/min，考虑肿物可能为嗜铬细胞瘤，迅速给予酚妥拉明降低BP，将BP控制在~/80~90mmHg水平，之后给予艾司洛尔减慢HR，但仍介于90~次/min。麻醉min，BP降至/50mmHg，将酚妥拉明逐渐减量。待BP初步稳定后，麻醉后min行第二次血气分析，血糖（Glu）16.3mmol/L，K+2.8mmol/L，Ca2+0.92mmol/L，乳酸3.9mmol/L，碱剩余（BE）-8.2mmol/L，迅速将氯化钾1.5g加入复方电解质注射液（勃脉力A）mL中缓慢静滴，给予胰岛素6U/h持续输注，随后逐渐加快输注剂量，最高达12U/h，麻醉min，血气分析示酸中毒未见缓解反而逐渐加重，遂静脉输注碳酸氢钠，之后间断行血气分析以指导治疗，直至手术结束，共输注5%碳酸氢钠mL。麻醉min，肿物切除后BP约为/50mmHg，逐渐停用酚妥拉明。高血压持续约1h。HR介于90~次/min，逐渐停用艾司洛尔，HR未见升高。术中CVP介于10~15cmH2O。术中及术后血气分析结果详见表1。
病例2：麻醉35min后开始手术，麻醉55min开腹探查肿物时BP骤升至/mmHg，考虑为异位嗜铬细胞瘤，立即静注酚妥拉明控制BP。暂停手术，行血气分析示：K+3.1mmol/L，Ca2+1.04mmol/L、Glu7.5mmol/L；因肿瘤与下腔静脉粘连紧密，右颈内静脉置入快速输液管路继续扩容。继续手术，给予酚妥拉明2mg后持续输注酚妥拉明，并间断静注酚妥拉明，将BP控制在~/60~90mmHg，继续探查分离肿物，HR逐渐增加至次/min，间断静注艾司洛尔控制HR；麻醉min行血气分析示：K+、Ca2+浓度继续降低，Glu、乳酸逐渐升高，pH7.20、BE-12.4mmol/L、立即静脉输注5%碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；给予氯化钾、氯化钙纠正低钾、低钙；给予胰岛素降低血糖等对症处理。麻醉min后阻断下腔静脉及右肾静脉25min，阻断下腔静脉后快速输注胶体溶液0mL扩容，切除肿物后静注呋塞米10mg。术中间断行血气分析以指导对症处理。术中及术后血气分析结果见表2。
2.2.2术中麻醉管理分析
肾上腺之外的嗜铬细胞瘤又称为副神经节瘤(paraganglioma)[1]，以嗜铬细胞分泌大量儿茶酚胺为特征，好发于腹膜后腹主动脉旁神经丛。嗜铬细胞瘤的主要手术麻醉风险为，术中血流动力学剧烈波动，导致高血压危象，并发休克、心律失常、急性左心衰、肺水肿、严重低血压性休克以及脑血管意外等，故麻醉处理难度较大。典型嗜铬细胞瘤由于临床诊断明确，术前准备充分，麻醉处理相对规范；隐匿性嗜铬细胞瘤术前无任何临床症状，处于功能静止状态。因术前未明确诊断及未应用α-受体阻滞剂，其死亡率较高，有报道达43%[2]。
副神经节瘤可以发生于从颅底至盆腔的广泛区域，包括自主神经系统和部分内脏的交感神经节周围[3]。副神经节瘤可分为两类：一类为头颈部副神经节瘤，它与副交感神经系统关系紧密，主要分布在颈动脉体、颈鼓体、迷走神经周围，大多数头颈部副神经节瘤没有分泌儿茶酚胺的功能，多发挥化学感受器作用，患者多因肿瘤压迫症状就诊；另一类为交感神经肾上腺素神经内分泌系统的副神经节瘤，分布在交感神经链及内脏交感神经节周围，能够产生和分泌儿茶酚胺[4]。最常发生于腹膜后，尤其是腹主动脉旁、下腔静脉旁及Zuckerkandl器。临床上根据有无高血压又分为功能性和非功能性副神经节瘤。副神经节瘤的临床表现、围术期处理同肾上腺嗜铬细胞瘤,由于该类肿瘤能够大量分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,临床上可引起高血压、心律失常及代谢异常等一系列症状,麻醉处理比较困难,手术麻醉的危险较大,死亡率较高。少部分肿瘤无明显症状，多因体检发现或表现为肿瘤压迫症状，诊断较为困难[5]。本文2例患者即为后者。
病例1属于隐匿性病例，术前无高血压症状；病例2虽然术前确诊高血压，但术前实验室检查示血浆肾上腺素及去甲肾上腺素浓度均在正常范围，亦未明确副神经节瘤诊断，故均未进行相应的术前准备。麻醉医师麻醉前考虑到肿物位于腹膜后大血管附近，并且有副神经节瘤的可能，故准备充分，手术开始前已行有创动、静脉穿刺，持续即时监测BP变化，及时发现BP剧烈变化，明确诊断及时应用血管活性药物控制BP、HR，并在CVP监测下扩容补液，降低肿瘤切除后血管扩张所致低血压的发生率，从而保证了术中肿瘤切除后循环的基本稳定。
术中通过间断血气分析发现，副神经瘤受挤压后大量儿茶酚胺迅速释放入血，除外发生嗜铬细胞瘤特征性的BP变化，还会出现严重代谢及离子紊乱现象。肿瘤释放的儿茶酚胺为升糖激素，可促进肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖。肾上腺素、去甲肾上腺素和胰高血糖素又称为脂解激素。当禁食、饥饿或交感神经兴奋时，脂解激素分泌增加，作用于脂肪细胞膜表面受体，激活脂肪酶，从而使甘油三酯水解为甘油二酯和脂酸。脂酸β-氧化过程中的特有的中间产物为：乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，即酮体。部分丙酮在一系列酶的作用下可转变为丙酮酸或乳酸，进而异生成糖。这是脂酸碳原子转变为糖的途径之一，从而导致术中血糖、乳酸持续升高。术中若未及时发现，未及时干预，可能出现严重酮症酸中毒，导致全身麻醉苏醒延迟，甚至不明原因的全身麻醉后意识恢复障碍。
术中出现低钾血症的原因为，去甲肾上腺素促进钾离子进入细胞内，由肾素、醛固酮增加钾的排出以及扩容相关血液稀释所致。鉴于患者术前血液浓缩，以及可能面临大失血，在手术的第一阶段通常给予扩容，这可能导致稀释性低血钾，补钾速度宜慢，有研究报道，术中即时迅速补钾，可导致术后严重高钾血症并发心脏停搏。低钙血症主要由扩容所致。
由于腹膜后副神经节瘤缺乏特异性临床表现，临床诊断较为困难，有文献报道，该病的术前误诊率高达97%~%[6]。副神经节瘤患者的术前准备往往不足，其术中应急麻醉处理尤为重要，术中应密切观察BP、HR，尤其是在手术探查、挤压瘤体时，BP骤然升高，排除其他因素后，高度怀疑功能性副神经节瘤。通过对上述两例副神经节瘤麻醉进行回顾性分析，对于术前伴有或不伴有不明原因的高血压、不明性质的肾上腺旁、腹膜后、肠系膜等处的肿物,由于部分肿瘤术前处于“静止状态”,不分泌或少量分泌激素,但在麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态。因此,术前应考虑到副神经节瘤的可能性。就麻醉方法而言，首选全身麻醉，并准备酚妥拉明、去甲肾上腺素、艾司洛尔、多巴胺、异丙肾上腺素等相关血管活性药物以及有创动、静脉监测,当术中BP剧烈波动时即高度怀疑副神经节瘤,应按照嗜铬细胞瘤进行处理。麻醉医师须与术者密切合作，连续监测BP、HR的变化，及时了解手术分离肿瘤的进展，力求密切配合术中BP骤升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。密切观察电解质和酸碱平衡变化，及时给予对症处理。麻醉中应力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因为二者均可促进肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其是二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤。手术野渗血十分迅猛，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，因为肿瘤切除后，血液循环中儿茶酚胺浓度急速下降，BP会随着动静脉血管的严重扩张而骤降，甚至可能降至零。这通常成为嗜铬细胞瘤患者的手术死因，其很少由高血压导致。应用β-受体阻滞剂时,应先使用α-受体阻滞剂,否则β-受体阻滞剂消除β-受体的血管扩张作用后,α-受体的缩血管效应不再被拮抗,从而使BP进一步升高,严重升高时可并发急性肺水肿、低血压、休克或颅内出血而猝死[7]。
2.2.3本例患者的术中麻醉管理实践总结
本例患者的麻醉管理总体来说较为适宜，麻醉诱导与术中管理妥当、平稳、及时、有效，并注意不良事件的监测与防范。术前针对病情制定详细的麻醉方案，行有创动脉血压监测以及时发现BP及血气变化，在BP控制药物选择方面，应首先使用α-受体阻滞剂酚妥拉明，之后才能应用β-受体阻滞剂艾司洛尔。中心静脉插管可为术中指导输液和扩容提供监测和通道。
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
病例1术后携带气管导管返回重症监护室（ICU）。给予镇静、镇痛，呼吸机辅助通气，听诊双肺底有湿啰音，给予呋塞米10mg静注，1.5h后尿量达mL。术后第1天02：33血气分析结果示：pH7.54，Glu8.1mmol/L，K+4.2mmol/L，乳酸1.0mmol/L，BE-1.4mmol/L。术后第1天6：30am尝试脱机，7：00am成功拔管，11：00am转回普通病房，ICU收住13h入液量0mL，出量mL。术后第1天，HR91次/min，BP/86mmHg,SpO%。病例2术后携带气管导管进入麻醉后恢复室（PACU），BP/mmHg，停用胰岛素，静脉输注尼卡地平降低BP，间断行血气分析。术后90min拔管，min返回病房。
2.3.1.2术后可能事件分析
患者未出现血压骤降、苏醒延迟，术中大量补液，降低肿瘤切除后血管扩张所致低血压的发生率，从而保证了术中肿瘤切除后循环基本稳定；及时进行血气分析，对症处理代谢性酸中毒、高血糖、低钾血症和低钙血症，从而避免了可能发生的严重酮症酸中毒，全身麻醉苏醒延迟，甚至不明原因的全身麻醉后意识恢复障碍。
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1术后治疗的重点是什么？
本文2例患者术前均体健，一般状态良好，术中明确诊断后，立即给予降压治疗及大量补液，降低肿瘤切除后血管扩张所致低血压的发生率，保证了术中肿瘤切除后循环基本稳定；及时进行血气分析，对症处理代谢性酸中毒、高血糖、低钾血症和低钙血症，避免了可能出现的严重酮症酸中毒，全身麻醉苏醒延迟，故术后顺利拔除气管导管，未出现麻醉并发症。
2.3.2.2全身麻醉后患者苏醒延迟的原因是什么？
全身麻醉后患者苏醒延迟的可能原因包括：高血糖和（或）低血糖、低体温、麻醉药过量、高碳酸血症和（或）低碳酸血症、低氧血症或低钾血症。
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
2例患者在手术结束时均未立即拔除气管导管，均在ICU或PACU拔管，使得术后循环管理十分平稳。若过早唤醒患者并拔管，将会导致循环剧烈波动，可能出现高血压、心功能恶化、脑出血等意外情况，但应尽可能缩短患者气管内导管的留置时间，并避免呼吸功能不全和肺部感染等。
本文作者为：中国医院麻醉科刘海梅刘玉玲马虹，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
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