附：上消化道出血
上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指Treitz韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血，胃-肠吻合术和空肠病变引起的出血也属于此。在短时间内失血超出mL或循环血容量的20％则称为大出血，常表现呕血和(或)黑便，伴有急性周围循环衰竭。本病为临床常见急症，可危及生命。
根据临床表现，可归属于中医学“呕血”“便血”范畴。本病来势凶猛，病情急重，随时可出现亡阴、亡阳之“脱证”，危及生命。
一、西医病因
引起上消化道大出血的原因很多，临床上以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌为常见。
1.上消化道疾病包括食管疾病，如食管炎、食管癌、急性食管损伤、食管贲门黏膜撕裂等；胃、十二指肠疾病，如消化性溃疡、急性胃黏膜损害、胃癌、胃黏膜脱垂、胃手术后病变等。其中消化性溃疡是上消化道出血的主要原因。
2.门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。
3.上消化道邻近器官或组织的疾病包括胆道疾病(胆结石、胆管癌等)引起胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入上消化道及纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。
4.全身性疾病主要有血管性疾病(如过敏性紫癜)、血友病、尿毒症和各种严重疾病引起的应激性溃疡等。
二、中医病因病机
本病主要与饮食、情志因素有关。
1.饮食不节暴饮暴食，或平素嗜食肥甘，饮酒过多，导致湿热郁结于内，湿热郁久化火，灼伤胃络；或平素嗜食辛辣之品，燥热蕴结，胃热内盛，火伤胃络，迫血妄行而吐血；或湿热下注，损伤肠络而为便血。
2.情志内伤忧思恼怒过度，肝气郁而化火，肝火横逆犯胃，损伤胃络而吐血。
3.劳倦内伤多因禀赋不足，脾胃素虚，或因思虑劳伤太过，损伤脾胃，或因饮食不节，损伤脾胃，致脾气虚弱，气不摄血。
总之，本病病位在胃与大肠，与肝脾关系密切。初起多由火热之邪作祟，瘀热互结，以标实为主，久病则脾胃虚弱，气血两虚。若呕血、便血不止，气随血脱可致亡阴、亡阳之“脱证”。
上消化道出血的临床表现取决于病变部位与性质、出血量多少与速度。
1.呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。一般而言，消化道大出血均有黑便，幽门以上出血者伴有呕血，如出血量少、出血速度慢亦无呕血，而幽门以下快速大量出血亦可出现呕血。呕血多为棕褐色，呈咖啡样。黑便呈柏油样，黏稠发亮。如出血量大，可呕吐血块，粪便可呈暗红色或鲜血。呕吐物和粪便隐血试验均为强阳性。
2.周围循环衰竭表现急性大出血后因循环血量减少而引起周围循环衰竭，一般出现头昏、心悸、乏力，站立时晕厥，心率加快表现，严重者呈失血性休克状态，表现为烦躁或神志不清，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降(收缩压80mmHg)，脉压差减少(30mmHg)，心率加快(﹥次/分)，尿量减少。
3.贫血慢性出血可表现为贫血，急性大量出血后可有失血性贫血，表现为面色苍白，口唇、指甲苍白等。
4.其他多数病人在出血24小时后出现发热，多在38.5℃以下。
1.血象检查出血早期血象无明显改变，3~4小时后可出现不同程度的正细胞正色素性贫血，表现为血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容均下降，出血后24小时网织红细胞计数升高，白细胞计数暂时性升高。骨髓象有明显代偿性增生。
2.氮质血症由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道中吸收，可引起血中尿素氮暂时升高，一般一次性出血后可引起BUN开始上升，24小时左右达高峰，一般不超过6.7mmol/L，4天左右恢复正常。如持续超过4天以上或BUN明显升高超过17.9mmol/L，则可能是继续出血或休克时间过长而继发肾衰竭。
3.胃镜检查可直观地观察食管、胃、十二指肠球部至降段，发现病变部位，为目前诊断上消化道出血病因的首选方法。出血早期进行胃镜检查，诊断的准确性可达85％以上。一般主张在出血后24~48小时内检查，称为急诊胃镜检查。在检查之前，应先纠正休克、补充血容量等，使生命体征相对稳定。如出血量大，可先胃镜抽吸积血，冲洗后观察。
4.X线钡剂检查由于钡剂检查阳性率较低，且可能延误内镜检查时机，目前已不列为首选方法，只有在胃镜检查有禁忌证或患者不愿胃镜检查，又怀疑病变在十二指肠降段以下时才选用。多于出血停止数天后进行。
5.其他检查如选择性血管造影、放射性核素检查，主要适用于不明原因的小肠出血和不适宜胃镜检查的大出血。
1.消化道出血的确定根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的典型临床表现，血象改变和呕吐物、粪便隐血试验强阳性，诊断并不困难。尽管呕吐、黑便是其特征性表现，部分病人首要症状以周围循环衰竭为主，尤其是老年人，须与内出血、过敏性休克相鉴别；同时尚需排除来自呼吸道和口、鼻、咽部的出血，以及由于进食动物血、含铁剂药物和铋剂引起的黑便。消化道大出血是内科危重症，对出血量的多少、出血是否停止以及出血原因的判断对抢救十分有意义。
2.出血量的估计据研究，成人每日消化道出血﹥5mL即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50~mL可出现黑便，胃内蓄积血量在~mL可引起呕血。一次出血量mL时，一般不出现全身症状；出血量超过~mL，可出现乏力、心慌等全身症状；短时间内出血量超过mL，可出现周围循环衰竭表现。由于周围循环衰竭是急性大出血致死的直接原因，应将周围循环状态的检查放在首要位置，重点监测血压和心率情况。如平卧位改为坐位时血压下降(下降﹥15~20mmHg)、心率加快(增快﹥10次/分)提示血容量明显不足，应紧急输血；如收缩压80mmHg、心率﹥次/分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清，提示已进入休克状态，应积极抢救。
3.出血是否停止上消化道大出血积极治疗后，短期内可以止血。由于肠道积血需经数日才能排尽，黑便不能作为继续出血的指标，但临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进；②周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。
4.出血病因的诊断病史、症状与体征能为出血的病因提供重要线索，明确出血原因有赖于内镜检查，在此主要分析病因、症状所提供的线索。
(1)有慢性、周期性、节律性上腹疼痛，服用制酸药缓解，出血前疼痛加剧，出血后缓解，消化性溃疡可能性大。
(2)既往有病毒性肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，并有肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大及门脉高压临床表现，肝功能检查异常，可能是食道胃底静脉曲张破裂。
(3)有服用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素等药物史，酗酒史，或有严重疾病(如脑出血)和创伤者，可能是急性糜烂出血性胃炎。
(4)中年以上，慢性持续性大便隐血试验阳性，伴有消瘦、贫血，要警惕胃癌的可能。
(5)突然腹痛、休克、便血者，可能是动脉瘤破裂。
(6)在胆道感染、寄生虫、结石或肿瘤的病人中，如出现右上腹剧痛，大量呕血，腹痛减轻后出现便血，右上腹可触及胆囊，伴黄疸、寒战与发热，症状消退后部分病人在数日到十数日内再发，应考虑胆道出血。
(7)突然急性大出血，出血量从不需要输血的小量出血到难以控制的大出血，甚至休克，出血前有反复干呕或呕吐，可能是食管贲门黏膜撕裂综合征。
一、治疗思路
根据上消化道出血情况，对轻度、少量出血，以内服药为主，可中西医结合治疗，一方面迅速采取措施止血，另一方面针对原发病治疗。上消化道大出血，病情凶险，变化快，如不及时救治，可危及生命，总的治疗原则是抗休克、积极补充血容量和控制出血。西医在此方面有独特的优势和疗效，中药制剂参麦注射液等有一定的抗休克作用，但不能迅速补充血容量，只能作为辅助药物。中医根据“急则其治标，缓则治其本”的原则，辨证采用治火、治气、治血之法，综合调理，有助于止血和纠正机体阴阳气血的失衡，在出血控制后使用，有助于机体恢复和减少出血再发。
二、西医治疗
1.一般治疗绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时给氧。活动性出血期间禁食。密切观察生命体征变化和呕血、黑便情况。定期监测血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容和血尿素氮。
2.积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效输液通路，补充血容量。在入院途中或配血过程中可先输平衡盐液或5％葡萄糖氯化钠注射液，尽可能快地输足量全血，以改善急性失血性周围循环衰竭。当改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快，或心率大于次/分，或收缩压低于90mmHg，或较基础血压下降25％，或血红蛋白低于70g/L时，应紧急输血。
3.止血
(1)食管胃底静脉曲张破裂出血本病出血量大，再出血率高，死亡率高。
1)药物止血:垂体后叶素通过收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门脉压和曲张静脉压，减少食管胃血流而控制食管胃底静脉出血，但有升高血压、诱发心绞痛等副作用，临床常与硝酸甘油合用以减轻副作用，加强降低门脉压力的作用。具体方法:垂体后叶素0.2U/min静脉滴注，逐渐加至0.4U/min，同时舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次，研究表明合用比单用血管加压素在控制出血方面更有效。近年来新药生长抑素及其人工合成类似物奥曲肽对本病具有肯定止血疗效，且副作用少，但价格昂贵。其机制尚不明确，可能也与降低门静脉压力减少内脏血流量有关。用法:14肽天然生长抑素，μg静脉注射，继以μg/h静脉滴注；奥曲肽，μg静脉注射，继以25~50μg/h静脉滴注。
2)气囊压迫止血:当药物治疗失败，或因大量出血内镜下治疗难以实施时，可暂时使用以控制出血。经口或鼻腔插入三腔二囊管压迫止血，进入胃腔后先抽出积血再充气。
3)内镜治疗:经过抗休克和药物治疗后血流动力学稳定者，应立即行急诊胃镜检查，以明确出血原因和部位。通过内镜注射硬化剂栓塞、皮套结扎曲张静脉或人体组织胶注射等，是治疗静脉曲张破裂出血的重要手段。
4)手术治疗:在药物治疗和内镜治疗仍未能控制出血时，经颈静脉肝内门腔分流术是一种挽救生命的方法，但易发生肝性脑病、溶血等。
5)预防再出血:食管胃底静脉曲张破裂出血易复发，一年内再出血发生率高达70％，因此预防再出血十分重要。常用药物为普萘洛尔，通过阻滞β受体收缩内脏血管、降低门静脉血流量而减低门静脉压力，初始剂量10mg/d，一日加10mg，直至静息心率下降至基础心率75％作为维持量，长期服用。心动过缓、支气管哮喘、心衰、房室传导阻滞等为禁忌证。
(2)其他病因引起上消化道大出血的止血措施除食管胃底静脉曲张破裂引起的出血外，临床以消化性溃疡最为多见。治疗主要有:
1)抑制胃酸分泌:对消化性溃疡和急性胃黏膜损害引起的出血，应常规予以制酸治疗。常用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，静脉给药，以质子泵抑制剂效果好。通常为西咪替丁~mg，每6小时1次；奥美拉唑40mg，每12小时1次，静脉注射或滴注。
2)药物止血:去甲肾上腺素能收缩血管而止血，可用8mg加入mL0.9％氯化钠注射液中分次口服，局部止血。凝血酶可促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白而促进止血。每次0~0U口服，2~4小时再服。
3)内镜治疗:可用局部注射药物、激光、高频电灼、微波等方法止血。目前常用出血部位局部注射0.01％肾上腺素止血，简单有效。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.胃中积热证
症状:吐血紫黯或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便黑如漆，口干喜冷饮，胃脘胀闷灼痛，舌红苔黄，脉滑数。
治法:清胃泻火，化瘀止血。
方药:泻心汤合十灰散加减。胃气上逆，恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴，加麦门冬、石斛、天花粉养胃生津。
2.肝火犯胃证
症状:吐血鲜红或紫黯，口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，或有黄疸，舌红苔黄，脉弦数。
治法:泻肝清胃，降逆止血。
方药:龙胆泻肝汤加减。可加白茅根、茜草、旱莲草加强止血。
3.脾不统血证
症状:吐血黯淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，头晕心悸，神疲乏力，纳少，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
治法:益气健脾，养血止血
方药:归脾汤加减。脾胃虚寒者加熟附片、炮姜，或改用柏叶汤；出血量多者，可加地榆炭、侧柏叶、血余炭。
4.气随血脱证
症状:吐血倾盆盈碗，大便溏黑甚则紫黯，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，眩晕心悸，烦躁口干，神志恍惚，昏迷，舌淡红，脉细数无力或脉微细。
治法:益气摄血，回阳固脱。
方药:独参汤或四味回阳饮加减。
（二）常用中药制剂
1.云南白药功效:化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。用于溃疡病出血。用法:每次1g，吞服，每日4次。血止后可停服。
2.参麦注射液功效:益气固脱，养阴生津。用于治疗气阴两虚型休克。用法:10~60mL加入5％葡萄糖注射液~mL中静脉滴注。血压正常后停用。
3.参附注射液功效:益气回阳固脱。适用于各型休克。用法:50~mL加入5％葡萄糖氯化钠注射液mL中静脉滴注。血压正常后可停用。
一般而言，80％以上急性上消化道出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。提示预后的因素有初次出血的严重程度和再出血发生率。持续大出血的并发症发生率和死亡率较高，再出血死亡率高，约为30％。高龄、合并其他基础疾病、反复出血、胃镜下有近期出血性血痂或活动性出血以及一些特殊病因与部位的出血均为预后不良的因素。
上消化道出血主要是上消化道疾病的并发症，有反复发作的特点，预防十分关键。要做到生活有规律，饮食定时，不酗酒和进食粗糙食物，并可适当配合饮食疗法。忌用损害胃黏膜的药物。积极治疗原发病，保证治疗的连续性和长期性，如降低门脉高压，抗溃疡治疗等；预防性用药，如溃疡病发作有季节性，在发病季节进行药物治疗等。
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