点击上方“第一妇产”订阅我们！作者：姚玲艳单位：医院病例回顾病例1
路某，女，28岁，孕1产0，因“停经9+个月，不规则阴道流血1小时”，于-05-:11入院，既往月经规律，LMP-08-22EDC-05-29，停经30余天自测尿妊免阳性，孕期定期产检，未见明显异常，1小时前出现不规则少量阴道流血，量略少于既往月经量，入院时伴不规律宫缩，宫缩间隔30-60分钟，持续20-30秒。患者18岁时因“功血”输血治疗1次。
入院情况，一般情况可神志清，查体合作，BP/76mmHg,心肺查体未见明显异常，产科检查：宫高29cm,腹围93cm，内诊：颈管消失70%，宫口未开，居后，S-1，胎膜未破，内检时未见新鲜血液流出。彩超检查：晚孕单活胎头位，胎盘羊水未见明显异常。
入院诊断：1.36+5周妊娠G0P0L0A02.胎方位LOA。
治疗过程：入院后完善相关辅助检查，经评估无经阴试产禁忌，与产妇及家属充分沟通，决定经阴试产，并签定分娩协议书，自然发动宫缩，-05-08约10时宫缩规律，于15：13，胎膜自破，可见大量暗红色血性羊水流出，阴道检查宫口开2cm,胎心率bpm,考虑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫，为避免母婴不良结局，急症行剖宫产，术中以LOA位娩出一成活女婴，体重g，发育可，哭声差，鼻腔口腔吸出较多暗红色羊水后，哭声好。娩出胎盘胎膜，见胎盘胎膜糟脆，胎盘剥离面未见明显陈旧性血块压迹，术后子宫收缩好阴道流血不多，新生儿因便鲜血，请新生儿科会诊，转儿科，1周好转出院。
病例2
患者尹某,女，27岁，孕1产0，因“停经38周，规律下腹痛4小时”于-07-23，9时入院，患者既往月经规律，LMP-10-27EDC-08-04，停经30天自测尿妊免阳性，孕期定期产检，未见明显异常，12小时前出现不规律宫缩，4小时前宫缩规律并进行性加重，入院时宫缩持续30秒，间隔4-5分钟，患者1年前因“功血”失血性贫血输血2次，1年前诊断为甲状腺功能减退，孕期一直口服优甲乐，定期行甲状腺功能检查，无明显异常。
入院情况：生命体征平稳，一般检查，神志清，精神可，心肺查体未见明显异常，肝脾未及，全腹无压痛/反跳痛肌紧张，双下肢无水肿，产科检查：可触及规律宫缩，宫高30cm，腹围cm，胎心规律，胎心率次/分，宫颈容受90%，宫口开2cm，居后，质韧，内检后可见约4厘米*3厘米陈旧性血块流出，未见活动性出血。-07-13医院彩超检查提示：晚妊，单活胎，头位（未见胎盘异常）。
入院诊断：1.38周妊娠G1P0L0A02.胎方位LOA3.甲状腺功能减退。
治疗过程：入院后完善相关辅助检查，经评估无阴道分娩禁忌症，与产妇及家属充分沟通，决定经阴试产，并签定分娩协议书，于9：40在待产室胎心监护过程中，胎膜自破，可见大量深红色血性羊水浸透衣裤，胎心未见明显变化，考虑胎盘早剥，立即向患者及家属交代病情，急症行剖宫产术，术中见，羊水呈深红色，吸净羊水，娩出一成活男婴，分娩后1分钟5分钟均9分，皮肤颜色减1分，胎儿体重克，检查胎盘胎膜及脐带均红染，见胎盘胎膜糟脆，胎盘娩出完整未见陈旧性血块压迹，术后子宫收缩好阴道流血不多，新生儿因便鲜血，请新生儿科会诊，转儿科，8日后好转出院。
讨论分析以上2病例有以下几处共同点:
1、既往月经规律，均在38周或以前发动宫缩，考虑发动宫缩原因非宫颈成熟自然发动，可能与血性羊水等病理情况有关。
2、产前出血，病例1甚至出现略少于月经量的鲜血，因内检时未见鲜血流出且彩超检查未见胎盘前置及胎盘早剥迹象，胎心未见明显异常，因此未引起足够重视，继续经阴试产。
3、血性羊水，均在自然发动规律宫缩，宫口开大2cm左右自然破膜流出大量血性羊水时引起注意，胎心率增快未发现明显减速，娩出胎儿无明显窒息，哭声好，仅皮肤略青紫。
4、胎盘娩出完整未见陈旧性血块压迹，排除胎盘早剥诊断，胎盘及胎膜组织均糟脆考虑血性羊水侵蚀导致，可推测血性羊水非宫缩后才形成。
5、另外有一点不知是否为巧合，两患者均有“功血”病史，且较严重以致失血性贫血而输血，这一点如果有意义是否可以大胆假设功血为子宫内膜功能层有异常血管导致，妊娠后异常血管再次出现出血导致胎膜早剥，血液侵蚀胎膜流入羊水进一步侵蚀胎盘及其他部位胎膜导致组织糟脆。
6、新生儿均出现便血，且为新鲜血，进一步随访新生儿科，未查出明确病因，自行好转，考虑若因胎儿宫内吞咽血性羊水所致，那么排出不应为鲜血便，若为胎儿消化道出血导致血性羊水，大量便血应该出现新生儿贫血甚至休克。事实上胎儿娩出后一般情况可，新生儿科亦未检出明显异常。
引起血性羊水的原因：
1、胎盘早剥是导致血性羊水的常见原因，胎盘早剥患者中血性羊水发生率为55%.因胎盘早剥时底蜕膜出血，局部形成血肿，如果胎盘后血肿破裂进入羊水中即产生血性羊水。当患者出现血性羊水时无论超声检查是否存在胎盘早剥，都应该高度警惕胎盘早剥，本文中两例患者产前均不能完全排除胎盘早剥，分娩后胎盘无早剥血块压迹可排除。
2、脐血管异常可以表现为脐血管分支破裂、前置血管破裂等，两种出血均为胎儿出血，由于足月妊娠时胎儿血容量约为ml，如失血超过20%-25%即相当于60ml，即可发生失血性休克，若不及时处理，将不可避免发生胎儿死亡，但对母体无明显伤害，本文两例患者羊水中的血液量估计都在ml以上，胎儿未出现明显窒息及休克表现，也可排除。
3、无论是边缘性还是完全性前置胎盘，均可出现血性羊水，本文两例患者彩超检查均可排除前置胎盘诊断。
4、子宫破裂可引起血性羊水，此两例患者均为第一次妊娠无疤痕子宫，无强直宫缩，术中亦未发现子宫破裂，可排除。
结论：虽然血性羊水不一定能明确病因，但一经确诊应积极处理，短时间内结束妊娠，可降低母婴不良愈后。
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文：姚玲艳排版：amber
姚玲艳
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