内科学—消化系统：肠易激综合征+中毒+有机磷中毒+上消化道出血
肠易激综合征
一、肠易激综合征的临床表现
IBS：功能性肠病
腹痛或腹部不适伴排便习惯改变
二、肠易激综合征的治疗
罗马Ⅲ标准——
反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3日，伴有以下症状≥2项：
排便后症状改善；
发作时伴有排便频率的改变；
发作时伴有粪便性状（外观）改变。
诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合上述诊断标准。支持诊断的症状有：
①排便频率异常：每周排便3次，或每日排便3次；
②粪便性状异常：干球粪或硬粪/稀水粪；
③排便费力；
④排便急迫感、排便不尽、排黏液以及腹胀。
中毒
中毒症状:
轻度—M样症状为主；
中度—M样症状加重，出现N样症状；
重度—除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿
急性中毒的抢救原则：
1、终止毒物接触
2、胃肠道去污染
3、促进吸收毒物排出
4、解毒药
5、复苏和重症监护支持治疗
一、洗胃
中毒后洗胃液选择：
腐蚀性毒物——胃黏膜保护剂（牛奶、蛋清）
脂溶性毒物——液体石蜡
生物碱、毒蕈碱、催眠剂、镇静剂——1:高锰酸钾
强酸——弱碱（镁乳、氢氧化铝凝胶）
强碱——弱酸（稀醋、果汁）
有机磷杀虫药、笨、汞、硫、铬、硫酸亚铁——2%碳酸氢钠
活性炭吸附——适用于茶碱、苯妥英钠、水杨酸类、卡马西平、苯巴比妥中毒
导泻——减少毒物肠道停留，消除活性炭便秘作用
（硫酸钠、硫酸镁-镁过多抑制中枢N系统）
全肠道灌洗——用于严重、中毒6h以上、吸收缓慢、活性炭不易吸附或金属（锂、钾）毒物中毒；用高分子聚乙二醇等渗电解质溶液（PEG-ELS）
二、促进已吸收毒物的排出
强化利尿：快速大量静脉补液和利尿（急性肾衰不宜）
碱化尿液——弱酸性毒物中毒（水杨酸、苯巴比妥），输注碳酸氢钠
酸化尿液——弱碱性毒物中毒（苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶），输注维C或氯化铵
供氧——CO中毒
血液透析——氯酸盐、重铬酸盐中毒致急性肾衰竭6
腹膜透析——苯巴比妥、水杨酸、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等中毒
灌流——镇静催眠药、解热镇痛药、OPI中毒用活性炭罐进行灌流；洋地黄、镇静药、水杨酸类解热镇痛药、对乙酰氨基酚中毒者用大孔树脂罐；清除血液中巴比妥类（短、长效）、百草枯等
血浆置换——生物毒及砷化氢等溶血毒物中毒
三、解毒药
1、铅中毒——依地酸钙钠（EDTA）
2、砷、汞——二巯丙醇（BAL）
3、磺酰脲类——奥曲肽
4、镇静剂——纳洛酮
5、苯二氮类——氟马西尼
有机磷中毒
一、有机磷中毒的症状
1、毒蕈碱样症状（M样症状）平滑肌痉挛；腺体分泌增加
阿托品是治疗有机磷中毒的特殊解毒剂
阿托品就是解除其M样症状
2、烟碱（N）样症状：
N1（神经节受体）—节后交感神经末梢释放儿茶酚胺，致血压↑、心律失常；
N2—肌纤颤动
中枢神经系统：头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、共济失调、惊厥或昏迷
3、中间型综合征
多发生在重度中毒后24-96h及复能药用量不足5%-10%恢复后1-4天发病
屈颈肌、四肢近端肌无力
第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力（睑下垂、眼外展障碍、面瘫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭）
立即予人工机械通气
4、迟发性多神经病
多在急性中毒症状消失后2-3周发生
出现感觉、运动型多发性神经病变表现
主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶，损害轴索结构引起脱髓鞘
二、有机磷中毒治疗
对硫磷中毒禁用1:高锰酸钾——因对硫磷经高锰酸钾氧化可转化为对磷，后者对乙酰胆碱酯酶的抑制作用更强
敌百虫中毒禁用2%碳酸氢钠——因碱性溶液使敌百虫变为毒性更强的敌敌畏
解毒药（早期、足量、联合、重复）
阿托品化——瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率增快（90～次/分）和肺湿啰音消失
阿托品中毒——瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留
上消化道出血
上消化道出血—Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血
大量出血—短期内失血量0ml或循环血容量的20%
最常见原因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌
一、上消化道出现的临床表现
呕血与黑粪
失血性周围循环衰竭
贫血和血象变化
发热
氮质血症
二、出血量的估计
5ml/d——便潜血（+）
50-ml/d——黑便
-ml/d——开始呕血
ml/d——全身症状
0ml/d——周围循环衰竭
最有价值的标准：周围循环衰竭的临床表现
动态观察血压和心率
出血的病因诊断
首选急诊胃镜（出血后24～48h内）
四、上消化道出血的治疗
治疗原则：
抗休克；积极补充血容量
一般急救措施卧床休息；保持呼吸道通畅；吸氧；禁食严密监测生命体征
j紧急输血指征：
估计失血量全身血容量的15％
改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快
失血性休克
血红蛋白70g/L或血细胞比容25%
食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
食管胃底静脉曲张破裂首选急诊内镜，
生长抑素近年用于食管胃底静脉曲张，副作用小。
内镜治疗的适应症：内镜如见到活动性出血或者暴漏血管的溃疡应进行内镜止血。
肝硬化的病人输新鲜血。
外科治疗适应症：内科治疗无效，应尽量避免经颈静脉门体静脉分流术，尤其适用于准备肝移植的患者
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