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病理产科情况的处理
胎盘早剥和前置胎盘术前如何评估？
胎盘早剥----DIC
前置胎盘----失血性休克
常规检查外血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血酶原激活时间、DIC过筛实验
警惕发生DIC和肾功能不全
胎盘早剥注意事项麻醉管理？
产妇和胎儿还好可椎管内，紧急：全身麻醉，
开放静脉通路
观察尿量防止肾功能衰竭
DIC—小剂量肝素
红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀
妊高征的点
疾病和疾病的鉴别诊断
妊高征高血压的分类
妊高征的危险因素？发病机制？
妊高征的病理病理生理
妊高征的并发症
妊娠高血压综合征
妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现
发生率7％，出现子痫者为0.3％
多数在产后48h内缓解
最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，高龄产妇,黑人产妇
病理生理改变：
与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤
血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩
肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降
凝血功能障碍：血小板降低，PT延长
重度妊高征的临床表现
收缩压－mmHg，
舒张压≥mmHg
24小时尿蛋白≥5g
头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐
严重的快速进展的水肿
需要尽快处理，中止妊
娠
妊高征的临床相关并发症
CNS:脑水肿/脑出血/惊厥发作
低氧,误吸
HELLPsyndrome
呼吸系统:肺水肿
肾衰:蛋白尿，少尿
胎盘早剥/DIC
HELLP综合征
在妊高征病人中发生率为5－20％，经产妇更常见
在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少
与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭
妊高征病人的治疗原则
确定性治疗措施为中止妊娠
对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）
在手术中止妊娠前，应当：
控制高血压
纠正血管内容量缺失
纠正凝血功能障碍
保证肾脏灌注，纠正肾衰
预防并中止抽搐发作
妊高征病人的麻醉选择
硬膜外麻醉：为首选
有控制血压作用
可增加胎盘血流
减少出现气道问题的机会
避免插管引起的血压波动
有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌
腰麻：
一般不宜采用
可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息
全麻
用于硬膜外麻醉禁忌者
易出现声门水肿，插管困难
肺水肿和脑出血发生率增高
在诱导前需控制血压
拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动
对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量
在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压
血压控制：
labetalol:
非选择性β受体阻滞剂和轻度α阻断作用
可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性
诱导前首次2.5-5mgiv.，视情况追加
Hydralazine:
能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流
诱导前首次5mgiv.，视血压下降程度追加剂量
液体治疗：
有效循环血量不足，大量流失到血管外
可应用晶体液进行补充，同时监测尿量
可依据CVP数值作指导
特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压
使用升压药应谨慎，防止血压反跳
胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿
纠正凝血功能：
常规检查凝血功能
血小板降低的病人，应输入血小板
如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血
常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC
控制惊厥发作：
－硫酸镁的应用
具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流
首次负荷剂量：2-4g15min缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注
常规监测镁离子浓度，防止中毒
血浆治疗浓度：4-8mEq/L
深反射消失浓度：10mEq/L
呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L
常规应用到胎儿娩出后24小时
应用镁剂治疗的副作用
心肌抑制作用
增加病人对肌松药的敏感性
可引起产后宫缩无力
可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制
妊娠合并心脏病
孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的10－25％
主要的死因有：
肺动脉高压
冠心病
心肌病
心内膜炎，心肌炎
突发的心律失常
孕期心脏病人面临的主要问题：
不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成
外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)
孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能
对孕期，特别是产程过程中CO的波动不能耐受
妊娠合并心脏病麻醉处理原则
先天性心脏病：
术前应了解肺动脉压力情况
麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键
对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。
有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测
先天性心脏病：
母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要
病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎
获得性心脏病：
对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速
对于心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压
病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综合征，充分镇痛，减少应激引起的血压波动
对于术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞
对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好
对维持血压稳定要求高者:全麻
相对固定的心输出量:瓣膜狭窄
右向左分流:Eisenmenger综合征,Fallot’s四联征，肺动脉高压
作者：吴新海
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