ICU中的肝脏创伤
重庆病院蒋杰
重症行者翻译组
综述宗旨
回忆肝脏创伤在外科重症监护病房中的经管；由于肝脏的巨细及场所决意了肝脏是腹部脏器损伤中最罕有的器官之一。
最新掘起
肝脏创伤的程度从可疏忽不计到危及性命：在急性期，引发病发和仙逝最罕有的因为是出血。但是，严峻的肝脏创伤也或许致使生化后果反常，凝血功效转变，终究致使肝枯竭。本综述将回忆肝脏创伤的病发机制、严峻程度及分类。大普遍I-III级损伤能够非手术诊疗，而大普遍IV-VI级损伤须要手术诊疗。咱们将形容肝脏创伤的诊疗计谋，包罗非手术诊疗、手术诊疗和参与喷射诊疗。肝脏创伤在急性期管教的重要指标是管束出血，而后是其余题目的管教，如胆漏。疾速复原内处境的波动或许会避免肝脏伤害的进一步加剧，同意后续非手术诊疗的经管，这已被解释与卓越的临床结束关联。
论断
有须要在阅历充盈的肝脏外科重心对这些患者施行多学科诊疗。
关键点
肝脏的巨细及场所决意了肝脏是腹部脏器损伤中最罕有的器官之一。肝脏创伤的程度从可疏忽不计到危及性命：在急性期，引发病发和仙逝最罕有的因为是出血。但是，严峻的肝脏创伤也或许致使生化后果反常，凝血功效转变，终究致使肝枯竭。疾速复原内处境的波动或许会避免肝脏伤害的进一步加剧，同意后续非手术诊疗的经管，这已被解释与卓越的临床结束关联。大普遍I-III级损伤能够非手术诊疗，而大普遍IV-VI级损伤须要手术诊疗。有须要在阅历充盈的肝脏外科重心对这些患者施行多学科诊疗。
一、引言
在严峻创伤患者中，肝脏创伤是最罕有的腹部损伤之一：肝脏的巨细和场所使其成为创伤中最有或许受伤的器官之一。肝脏损伤的程度从可疏忽不计到危及性命：在急性期，最罕有的病发和仙逝因为是出血；但是，严峻的创伤性肝损伤也或许致使胆瘘和假性动脉瘤、生化后果反常、凝血功效转变以及罕有的肝枯竭。创伤性肝损伤按受伤机制（钝性和穿透性）和程度施行分类。哄骗美国创伤外科协会（AAST）肝损伤量表对寰球范畴内的肝损伤严峻程度施行分类。该分级量表有助于断定肝损伤的管教方法，由于大普遍I-III级损伤能够非手术诊疗，而大普遍IV-VI级损伤须要手术诊疗。创伤性肝损伤按其管教方法进一步分类；非手术、手术、参与性喷射诊疗或各样方法团结诊疗。管教方法首先取决于患者血崎岖力学的波动性以及剖解损伤部位。急性肝脏创伤管教的重要指标每每是出血管束，而后是其余题目的管教，如胆漏。终究，肝脏创伤的管教是创伤与每每外科、参与喷射科（IR）和重症监护病房之间多学科的管教。
二、肝脏剖解、功效及实践室审查
肝脏占浑身分量的2-3%。位于右半横膈膜下方，由胸廓守护并经历腹膜反射维持其场所，简称韧带附着。这些附着物是无血管的，与Glisson囊或相当于肝脏脏层腹膜是延续的。
肝脏血流量高达心总输出量的25%，它由肝动脉和门静脉两重血液供给。肝动脉（来自腹腔干）的血液供给占25-30%，而门静脉（来自肠系膜上静脉和脾静脉）则负责余下的70–75%血液供给。肝动脉血和门静脉血终究在肝窦内混杂，而后经肝静脉流入下腔静脉。
在肝门内，除了门静脉和肝动脉外，尚有将胆汁排入十二指肠的胆总管。凑近肝脏周遭的脏器有胆囊、胃、胰腺、右肾上腺和肾脏，以及结肠：创伤引发肝脏损伤的同时也会对这些器官造成损伤。肝脏有几大功效能够保证内处境波动，如大批养分素代谢（碳水化合物、卵白质和脂质）、血容量调治、免疫系统扶助、成长记号通路的内分泌管束，以及外源性化合物的分解。
在通例实践室审查中，肝脏的合胜利能经历凝血酶原功夫（PT）或国际准则化比率（INR）来反响，即使其余凝血因子，如凝血因子V也或许供给关联音信。胆汁分泌功效重要经历胆红素程度来评价。当碱性磷酸酶或γ-谷胱甘肽转肽酶抬高3倍寻常上限（ULN）时，便可诊断为胆汁淤积症。当肝本性内浮现细胞仙逝，主假如坏死，而且检察到丙氨酸转变酶（ALT）抬高3倍ULN时，就会产生肝炎。在肝脏创伤中，这些实践室变动的不同组合或许重要取决于受损肝机关的场所和程度，休克是不是存在和休克的严峻程度，以及诊疗计谋的有用性。这些剖解学、生理学和实践室审查后果细节的聚集每每有助于临床医师更好地评价肝脏创伤的延续影响。
三、肝脏创伤的盛行病学
肝脏创伤或许产生在高发性创伤（如高强度灵活车碰撞）或腹部直接遭到钝性或穿透性损伤（如坠落或刺伤）后。很多得了天真肝内伤的波动患者不肯定须要入住重症监护病房（ICU）。在一个北美多重心行列中，在名入住ICU的创伤患者中，83名（12.5%）有肝脏创伤。
四、创伤小组对肝脏创伤的开端探索
创伤性肝损伤的管教首先要了解到腹腔内创伤的或许性和损伤的严峻程度，每每是在院前处境中。在病院里，诊断从急诊室开端：高等创伤性命扶助（ATLS）指点创伤患者的开端诊疗。关于遇到肝脏损伤的患者，查体、血崎岖力学波动性和对苏醒的整体反响性有助于指点初期诊疗。钝性或穿透性腹部创伤后血崎岖力学不波动的患者须急迫急剖腹探查手术。但是，假如患者血崎岖力学维持波动，诊断肝损伤的金准则是哄骗有静脉造影剂的CT扫描（图1）。
从史书上看，钝性和穿透性肝损伤患者接管手术诊疗的频次更高。但是，跟着IR及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等操纵管教归并症数目增添，有更多的凭证扶助检察和非手术诊疗。创伤性肝损伤的非手术诊疗可分为仅监测（检察、动态腹部审查）与诊疗干涉（动脉出血的IR血管栓塞）。凭借WEST指南，在天真性钝性肝损伤患者中，有91.5%的I级和II级损伤、79%的III级损伤、72.8%的IV级损伤和62.6%的V级损伤经历非手术干涉获得了胜利就诊。但是，肝脏创伤的非手术诊疗应在具备恰当监测手腕的重心施行，有人员施行系统临床评价，而且有能施行急诊剖腹探查手术的手术室。由于有些患者即使血崎岖力学波动，但由于脑或脊髓损伤、中毒或须要沉着，以及须要进一步临床审查，或以剖腹探查手术为干涉方法。关于血崎岖力学波动、无腹膜炎体征的患者，非手术诊疗是能够接管的。前提是须要阅历充盈的临床医师以及统一团队成员施行系列腹部审查。关于非手术诊疗的钝性肝损伤患者，腹痛、黄疸或出血的临床病症加剧，应通太反复CT扫描施行从新评价或对血崎岖力学不波动的施行手术诊疗（图2）。在腹部CT扫描中觉察动脉造影剂外渗的患者中，思虑血管造影和栓塞做为手术诊疗的帮助理段：假如静脉损伤不能经历非手术管教，则须要手术干涉。别的，药物性静脉血栓栓塞（VTE）小心可用于天真性钝性肝损伤患者，而且不会增添非手术诊疗的出血危机。
穿透性肝损伤的管教与钝性肝损伤的管教雷同。倡导血崎岖力学不波动的患者，或穿透性腹部创伤后浮现布满性腹膜炎的患者施行紧张剖腹手术。但是，管教穿透性肝损伤的一个关键点是要思虑穿刺的机制和速率。枪伤是高能转变伤，可致使显著的地道。每每，门路是弗成展望的，而且除了原发性损伤外，枪弹的高强度动能还会致使直接的腹部损伤。与钝性创伤相同，关于病情波动的患者，应试虑施行腹部和骨盆三维重修CT扫描，辨别腹腔内和腹膜后损伤，以便于做来由理决意。结尾，关于右上象限天真的穿透性损伤患者，假如病情波动，没有腹膜炎迹象，应试虑非手术诊疗。假如临床审查牢固且没有腹部压痛的非手术患者，则应检察并思虑出院。
肝创伤的手术诊疗每每包罗剖腹探查以断定和管束出血部位。柔和出血每每与I级或II级肝损伤关联，可经历手动按压或充塞、炙烤、氩离子或部分止血剂如止血纱等来管束。值得注意的是，止血纱及其雷同的药物在CT上或许浮现脓肿样展现，而且或许会造成误导：与外科医师疏导止血管束办法相当重要。大出血（IV-VI级）每每须要血管结扎或血管切除，术中IR血管栓塞或肝周充塞或球囊压榨止血等。肝周充塞须要在剖腹手术时肝脏周遭充塞棉垫，收缩前胸壁、膈肌和后腹膜之间的伤口。经充塞办法未能管束的出血每每会致使外科医师在术中施行普林格尔手术：这包罗夹闭胆总管、门静脉和肝总动脉，管束肝动脉和门静脉出血。假如采纳普林格手段后仍有出血，则讲明出血源来自肝静脉。此操纵延续功夫与术表态关，由于它代表肝脏缺血功夫和伴随效应。肝静脉出血每每经历充塞物来管束，由于肝静脉的隔绝和修理每每与急性期失血过量关联。充塞办法是且自性的：这些“损伤管束”计谋用于疾速止血，进而革新生理参数。腹部筋膜每每维持盛开状况，并在24-72小时内或生理须要时返回击术室施行长期合拢。术中小心低和气酸中毒特别重要，但在24–72小时的功夫窗内，在ICU变得相当重要。别的，重要的是在损伤管束的剖腹手术和腹腔内充塞术后思虑哄骗抗生素小心沾染。
创伤性肝损伤的罕有并发症包罗与胆漏关联的并发症，如胆汁性腹膜炎/胆汁性腹水、胆管-动脉瘘（譬喻：展现为胆道出血的假性动脉瘤）或其余部位罕有的瘘，如胸胆瘘。腹部创伤后三分之一的肝脏关联并发症是胆道并发症。假如高度质疑有胆漏，可在手术时安插封锁式吸引管，或术后经历IR安插经皮引流管。即使很多胆漏会获得处理，但那些没有获得处理的胆漏能够履行胆道造影及淤塞或ERCP支架植入术，以废除胆管系统的压力，并将胆汁从胆漏处引流出去。胆道严峻损伤和延续性胆漏很少须要进一步干涉，包罗Roux-en-Y肝胆肠符合术。
即使胆道动脉瘘和胆道静脉瘘很有数，但它们或许危及性命。据报导，胆道出血的病发率为3%。即使胃镜审查可用于辨别Vater壶腹出血，但在胃镜审查时并不老是能看到，这或许会致使干涉和恰当管束的功夫推迟。IR血管造影和栓塞是诊断和管教这类并发症的更有用的对象，而且理当是第一步。IR管束后，肝脏大面积坏死的患者或许须要手术诊疗。
其余题目包罗漏诊的腹部损伤、肝坏死后致使脓肿造成、迟发性出血、腹腔距离室归纳征和很少浮现的“肝脏腔室归纳征”，即包裹的包膜下血肿可致使节段性门脉高压。肝的坏死或许产生在“损伤管束”的剖腹手术后，以及栓塞后，偶然经历切除施行管教。
五、肝脏创伤的重症监护办法
不波动的肝脏创伤患者，不论是简单仍然多器官创伤，都须要入住ICU诊疗。入住ICU的罕有因为包罗优化苏醒和止血管束，诊疗随后产生的器官枯竭，辨别整个来自创伤的损伤，以及保证在手术或喷射干涉后施行恰当的监测。
肝内伤后引发的低血容量性休克或许是腹腔内出血最罕有的类别。诊疗办法是疾速管束出血，并以平均的方法大批输注血液成品：假如或许，应尽可能避免哄骗晶体。创伤向导的凝血病（TIC）或许致使炎症反响失控，并有血栓栓塞、多器官枯竭和仙逝的高危机。最好苏醒和出血经管关于小心出血相当重要。别的，避免低体和气酸中毒关于管束出血和抬高输血成品的效率是须要的。在疑似延续出血的不波动患者中，或许须要凭借大批输血计划输注血液成品，此中红细胞（O阴性型）、血小板和新鲜冰冻血浆的比例靠近1:1:1。别的，紧张给予抗纤维卵白熔解药物（如氨甲环酸）或许会革新这些患者的预后。
做为血崎岖力学参数寻常化的必定后果，改正凝血阻碍应旨在到达如下输血指标：血清血红卵白70g/l，血小板计数50*/ul，INR1.5，纤维卵白原1.5g/l。经历哄骗床旁弹性监测实验（譬喻血栓弹性图或转动血栓弹性测定法），能够进一步断定止血后果的特色以及正当输注血液成品。
主动苏醒后血崎岖力学仍不波动的患者，需高度质疑有运动性出血，每每须急迫急剖腹手术以管束损伤（图2）。扩充的创伤超声重心评价（EFAST）或许有助于临床医师疾速辨别腹腔内的游离液体。
在肝脏创伤患者中，或许会觉察其余类别的休克，即使每每曾经历了急性出血期。脓毒血症（如肝机关沾染坏死或胆肠漏）或急性肝功效枯竭（如肝本性宽广坏死致使肝功效降落）或许致使散布性休克。在高发伤患者中，或许会产生心源性（如心包充塞）、壅塞性（如张力性气胸或肺栓塞）或神经源性（如脊髓损伤）休克。经胸超声心动图或有创血崎岖力学监测或许有助于临床医师能有用辨别诊断。
别的，在施行适宜的脓毒症筛查后，应及早开端哄骗阅历性抗菌药物。在胆漏或肠漏的境况下，应试虑最少对革兰氏阴性菌和厌氧菌，以及或许对念珠菌属的阅历性笼罩。
六、肝枯竭和肝移植
严峻肝脏创伤的患者或许会浮现宽广的本性坏死，不论是由于直接创伤致使仍然休克境况下缺血致使。这或许致使急性肝枯竭，其界说为严峻的肝功效阻碍（INR1.5）和肝性脑病。断定创伤患者是不是得了真实的急性肝枯竭或许会被抽搐和其余致使精力状况转变的因为所混淆。在急性期，前者应在管束出血的同时获得有用革新，而后者即使肝脏题目已革新，但仍会延续掘起。假如肝脏细胞是弗成更生的，且认定患者的预后差，不论正在施行任何诊疗，临床医师都须要思虑肝移植的或许性。预后评分，如国王学院准则或临了期肝病模子评分，或许有助于断定哪些患者在没有移植的境况下具备较高的初期仙逝危机。要思虑施行肝移植，必需伴随最低限度的腹腔内出血和神经损伤，而且有随时可用的供体器官（即36小时内）。由于肝脏内伤须要肝移植是很有数的。
七、论断
肝脏创伤患者或许须要在ICU施行初期诊疗。疾速复原内处境的波动或许会避免肝脏伤害的进一步加剧，同意后续非手术诊疗，这已被解释与卓越的临床结束关联。终究，有须要在阅历充盈的肝脏外科重心对这些患者施行多学科诊疗。
预览时标签弗成点收录于合集#个
转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skdy/10384.html
