当前位置： 失血性休克 > 失血性休克案例 > 外科休克病人液体复苏终点评估
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Chong等调查了同一中心的外科、麻醉科、ICU医师如何对外科病人进行围术期液体管理。结果发现，以右半结肠切除为例，3%的外科医师选择输液速度＞mL/h，麻醉科医师为19%，而ICU医师则高达55%，甚至18%的ICU医师选择输液速度＞mL/h。该研究指出，外科医师补液量少于麻醉科和ICU医师，且很少用量化的参数评估液体需求量。那么究竟是外科医师补液不足，还是麻醉科和ICU医师补液过度？休克状态下，如液体复苏不足，器官功能障碍综合征（MODS）发生率和病死率将升高。此时，充分的液体复苏显得尤其重要，但复苏过度也将给病人带来不利影响，过多的液体引起组织水肿、吻合口愈合障碍、瘘的发生率增加以及感染和器官功能障碍加重。
临床用于评估休克严重度、指导液体复苏的参数主要包括：传统的临床监测指标（心率、血压、尿量）；静态血流动力学或容量指标[中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔嵌压（PAWP）、全舒张末容积指数（GEDI）、胸腔血容积指数（ITBI）]；氧代谢组织灌注指标[氧输送（DO2）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、混和静脉血氧饱和度（SvO2）、中心静脉-动脉血二氧化碳分压差[P（cv-a）CO2]、胃黏膜pH值（pHi）、胃黏膜二氧化碳分压（PgCO2）、血乳酸]；微循环[正交偏正光谱成像（OPS）、暗视野侧流成像（SDF）]；容量反应性指标[每搏量变异度（SVV）、脉压差变异（PPV）、被动抬腿试验（PLRT）]。
上述液体复苏指标的临床应用须在结合临床表现的基础上予以综合判断，才能做到充分复苏，避免过度复苏。
1.传统的临床监测指标
传统的临床监测指标包括皮肤温度及色泽、心率、血压、尿量和精神状态等。当发生严重休克时，病人常出现心率快、血压低、尿量减少、神志淡漠、皮肤湿冷和花斑，这曾是以往临床诊断休克的主要证据。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以表现出明显的变化。皮肤温度下降、苍白以及皮下静脉塌陷程度取决于休克的严重程度。但这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但心率并非判断失血量的可靠指标。例如，年轻病人可较容易地通过血管收缩代偿中等量失血，仅表现为轻度心率增快。尿量是反映肾灌注较好的指标，可间接反映循环状态。当尿量＜0.5mL/（kg·h）时，应继续进行液体复苏。须注意临床上病人出现休克而并未发生少尿的情况，例如高血糖和造影剂等渗透活性物质造成的渗透性利尿。须严密地动态监测血压变化，休克初期由于代偿性血管收缩等机制，血压可能保持或接近正常。
复苏的首要目的不仅是恢复血压，还须提供足够的细胞氧供。当然，纠正低血压、确保灌注压是先决条件。初始目标是平均动脉压（MAP）恢复至65——70mmHg（1mmHg=0.kPa），然后逐渐恢复血压的水平从而满足组织灌注；对未控制出血的失血性休克则维持“允许性低血压”。然而，对于“允许性低血压”应维持在何种标准，由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系的深人研究，至今尚无明确的结论。目前研究认为，维持MAP在60——80mmHg比较恰当。
越来越多研究发现，即使血压、心率正常，病人仍可能存在组织灌注不足，如忽视这种隐匿性休克，将明显增加病人的病死率。休克病人液体治疗达到传统指标后，仍有50%——85%存在组织低灌注，最终仍可能导致病人发生多器官功能障碍综合征（MODS）和死亡。因此，传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但不宜作为复苏的终点目标。
2.静态血流动力学和容量指标
CVP是最常用且易于监测的指标，可用于监测前负荷容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗方案。CVP监测有助于指导已知或怀疑存在心功能不全的休克病人的液体治疗，防止输液过多而导致前负荷过度。近年较多研究表明，由于受多种因素影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性并不密切。Magdei等研究心脏手术后病人的液体治疗，以CVP增加≥2mmHg、心脏指数（CI）增加≥0.3为容量治疗有效，结果表明，CVP在0——20mmHg时存在对容量治疗无反应者，甚至在CVP＜5mmHg时25%的病人对容量治疗无反应，而CVP＞10mmHg时仅有2.5%的病人对容量治疗有反应。甚至有研究发现，CVP与容量状态毫无关联。
PAWP反映左心舒张末压，曾被认为是左心前负荷的金标准。目前研究亦表明，初始PAWP不能区分病人对容量治疗是否有效，以PAWP＜12mmHg预测容量治疗有反应，阳性预测率仅为54%。在健康志愿者中CVP和PAWP与心室充盈程度无必然关联，这些压力指标受胸腔内压、心率、心肌顺应性等多种因素影响，在反应容量前负荷上存在局限性，同时由于心功能曲线的个体差异，静态CVP、PAWP难以准确有效地反映容量反应性。目前，将CVP8——12mmHg、PAWP12——15mmHg作为感染性休克早期液体复苏目标仍存在争议，缺乏大规模临床试验研究证实。
ITBI和GEDI在反映休克病人容量状态和指导液体复苏方面有一定的临床价值。多项研究证实，ITBI与CI存在相关性，在分别给予容量治疗、儿茶酚胺、机械通气等多种治疗时，ITBI能够反映前负荷的变化。对感染性休克病人的容量治疗研究发现，容量治疗有反应组GEDI显著低于无反应组。由于ITBI和GEDI依然是静态指标，其结果受到多种因素的影响，心功能曲线的个体差异以及心脏的顺应性也影响其反映容量状态的精确性。
3.氧代谢和组织灌注指标
DO2 外科病人发生休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而DO2降低。对于失血性休克，DO2下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。在低血容量休克病人DO2下降时，氧消耗（VO2）是否下降尚无明确结论。由于组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率（O2ER）和动静脉氧分压差增加，当DO2维持在一定阈值之上，组织器官的VO2可基本保持不变。DO2下降至一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。
年，Shoemaker将CI＞4.5、DO2＞mL/（min·m2）、VO2＞mL/（min·m2）作为高危手术病人的复苏目标，实现复苏目标的病人病死率仅为4%，而未达标的病人病死率高达33%。随后，有学者在外科术后高危病人及严重创伤病人中进行了以超高DO2复苏目标的研究，结果表明其可降低病死率。
但也有许多研究表明，与以正常DO2为复苏目标相比，超高DO2并不能降低病死率，甚至有研究认为可能会增加病死率。2年，一篇Meta分析提出当疾病已经发展到器官功能衰竭时，满足超高DO2并不能改善预后；而对于术后高危的病人，早期或预防性达到超高DO2或许能改善病人的预后。
SvO2和ScvO2 SvO2和ScvO2反映组织器官摄取氧的状态，是评估全身氧代谢状况的较好指标。SvO2也是严重感染和感染性休克复苏的重要监测指标之一，反映组织器官摄取氧的状态。当DO2降低或全身氧需求超过DO2时，SvO2降低，提示机体无氧代谢增加。
在感染性休克早期，全身组织灌注已经发生改变，即使血压、心率、尿量和CVP仍处于正常范围，此时可能已出现SvO2降低，提示SvO2可较早地发现病情的变化。ScvO2与SvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量的ScvO2值较SvO2值高5%——15%，但其所代表的趋势相同，均可反映组织灌注状态。
1年，Rivers等提出早期目标导向治疗（EGDT），将ScvO2作为感染性休克病人的复苏目标之一，明显提高了复苏效果，降低病人病死率。至今，大量临床试验证实了该研究结果。然而，SvO2和ScvO2受氧饱和度、心输出量、VO2和血红蛋白等因素的影响。此外，Rivers等的研究中人选的病人的ScvO2值为（49±12）%，而有一项多中心调查研究发现，脓毒症病人中ScvO2＜70%者仅占40%，ScvO2为70%——90%者占21%，ScvO2＞90%者占34%，这说明很多脓毒症病人常存在氧供不足合并高ScvO2的情况。当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，也可导致SvO2升高，尽管此时组织的氧需求仍可能增加。
因此，将ScvO2作为复苏终点也受到置疑。如果将扩容后△ScvO2是否达到4%作为阈值来预测病人存在容量反应性还是无容量反应，其敏感度和特异度分别可以达86%和81%。
pHi和PgCO2 pHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时可反映全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克病人的预后具有相关性。有研究表明，复苏时将pHi＞7.30作为终点，并且达到这一终点的时间＜24h，与超正常DO2为终点的复苏效果类似，但比DO2能更早、更精确地预测病人的死亡和MODS的发生。研究证实PgCO2比pHi更可靠，当胃黏膜缺血时，PgCO2＞动脉血二氧化碳分压（PaCO2），胃黏膜与动脉血二氧化碳分压差[P（g-a）CO2]与缺血程度有关。PgCO2正常值＜6.5kPa，P（g-a）CO2正常值＜1.5kPa，PgCO2或P（g-a）CO2值越大表示缺血越严重。
胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧、H+释放增加、CO2积聚，pHi是主要反映组织细胞氧合状况的指标。研究显示，严重创伤病人24h连续监测pHi，pHi≥7.3组存活率明显高于pHi＜7.3组；pHi＜7.3持续24h，病死率可高达50%。因此，有研究认为以纠正pHi为治疗目标，有助于改善感染性休克的预后。然而，近期一项前瞻性、多中心研究发现，胃黏膜张力计指导下的常规治疗与在胃黏膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗比较，结果发现病人的病死率、MODS发生率、机械通气时间和住院天数的差异并无统计学意义。因此，尽管测定pHi可了解组织氧合，但其能否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定。
血乳酸 血乳酸是目前公认的描述组织灌注状态的有效生物标记物。休克时组织缺氧，乳酸生成增加，动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。
研究表明，血乳酸持续升高与APACHEⅡ评分密切相关，感染性休克病人血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%。因此，乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标。进一步研究显示，感染性休克病人复苏6h内乳酸清除率身10%者血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低（47.2%vs.72.7%，P＜0.05）；积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良。
更多的研究认为连续监测血乳酸水平尤其是乳酸清除率对于评价疾病预后更有价值。在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及病死率相关。持续动态的动脉血乳酸和乳酸清除率监测对休克的早期诊断、组织缺氧情况判定、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。因此，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。
然而，必须认识到，血乳酸浓度在一些特别情况下难以充分反映组织的氧合状态。乳酸代谢障碍（如肝功能衰竭）时乳酸水平增高与组织灌注无关；某些药物如二甲双胍、氰化物、β受体激动剂等可以引起乳酸水平升高；一些特殊的疾病如白血病、淋巴瘤也可引起乳酸水平升高。这些均与组织灌注和低氧无关，此时乳酸对液体治疗的指导意义大大减弱。
P（cv-a）CO2 P（cv-a）CO2代表血流经组织时细胞有氧代谢所产生的二氧化碳分压，正常值≤0.kPa。该值增加提示组织存在缺氧而无法进行充分的有氧代谢。越来越多的研究证实，P（cv-a）CO2可作为早期目标导向治疗的目标值，补充ScvO2用于指导复苏成功的终点目标，排除高ScvO2但实际仍存在供氧不足的现象，避免过早终止液体复苏而导致治疗不足。即便ScvO2达到70%的复苏目标时，仍有部分P（cv-a）CO2＞0.kPa的病人未得到充分的液体复苏。
年，Futiei再次将ScvO2及P（cv-a）CO2用于指导接受高风险手术病人围手术期的容量管理，同时还测量了CI及氧供量等指标。共纳人70例病人，按照术后是否发生并发症分组对比分析数据差异，结果显示发生并发症组术中平均ScvO2及最低ScvO2均低于未发生并发症组，这表明ScvO2可反映氧的供需之间的平衡关系。同时还得到以下结果：在发生与未发生术后并发症的两组之间，P（cv-a）CO2差异具有统计学意义，且发生并发症组P（cv-a）CO2水平更高。进一步分析表明，术后发生并发症且ScvO2≥71%时，P（cv-a）CO22差异仍具有统计学意义，ROC曲线下面积为0.，5mmHg水平为切点。这说明，当ScvO2≥71%时，必须同时保证P（cv-a）CO2＜5mmHg，机体才能达到细胞代谢所需的适当的容量负荷及液体反应性。单用ScvO2指导休克复苏的容量管理并不足够，尤其当ScvO2≥71%时，必须联合P（cv-a）CO2才能更精确地指导临床，判断复苏的成功与否，并提示预后的变化。
近几年，对P（cv-a）CO2的研究主要集中在判断P（cv-a）CO2在复苏的容量管理中的应用价值，但有研究显示对感染性休克病人进行液体复苏时，P（cv-a）CO2等指标的变化在复苏成功的早期敏感度略低。
4.微循环指标
OPS和SDF是近年来观察器官内微循环的新技术，通过半定量分析计算小血管密度、灌注小血管密度、灌注血管比例、微循环血流指数，评估微循环功能。舌下黏膜微循环检查是最便捷、无创的微循环功能检查，是OPS和SDF最常用的检查部位，而且舌下微循环的组织胚胎起源与内脏器官相通，解剖结构相似，能够反映内脏的微循环灌注。有研究发现，舌下微循环灌注和胃肠黏膜的微循环类似，且与PgCO2具有较高的相关性，提示OPS和SDF监测舌下黏膜微循环能够反映胃肠道微循环灌注。以微循环为液体复苏目标，具有直观、操作简单、无创等优点。
然而，部分因素可影响肠道微循环灌注，导致舌下微循环和肠道微循环不一致。具体如下：（1）腹腔高压。腹内压＞1.33kPa时心排血量明显下降，胃黏膜、小肠、结肠、肾皮质微循环灌注明显降低；而腹内压对舌下黏膜微循环灌注几乎无影响。（2）机械通气。以往研究表明机械通气将导致腹内压增加，从而影响内脏灌注，引起微循环血流减少，而舌下黏膜微循环不受机械通气的影响。（3）舌下微循环与脑、肝、肺、肾微循环灌注的相互关系未见相关研究，其能否反映其他器官的微循环目前尚不明确。此外，口腔分泌物的影响和操作者对舌黏膜施压不当均可导致舌黏膜微循环血流改变，削弱了舌下微循环OPS和SDF监测指导液体治疗的意义。
5.容量反应性指标
休克病人液体治疗的最终目的并不仅仅是升高血压，而是通过扩充有效血容量，增加心输出量、改善组织灌注、纠正细胞缺氧。因此，容量与心肌顺应性和心脏功能之间必然存在是否匹配，即心脏对容量补充的反应性。对于休克，容量反应性指标或称为“动态血流动力学监测指标”监测的意义在于强调了须全面、动态地评价容量和心输出量是否符合机体氧需要，从而优化治疗方案，最终提高存活率。
SVV和PPV SVV和PPV是利用心肺交互原理，机械通气时动脉压的波形及压力值随胸腔内压力周期性变化而改变。血容量不足时，这种改变尤为显著。SVV通过PiCCO的脉搏轮廓技术实现心排血量的动态实时监测而获得，理论上SVV能更准确地反映左室SV的变化。SVV和PPV的数值越大，表明有效容量不足越明显，复苏后心排血量极有可能增加，SVV和PPV具有预测心脏对容量负荷反应的能力。目前大量的循证学证据表明，SVV和PPV能够反映液体反应性，指导液体复苏，降低MODS的发生率和病死率。大部分研究均采用SVV≥（10%~15%）为有反应，其特异度＞96%，敏感度＞94%。
尽管动脉波形相关的动态前负荷在预测容量反应性上明显优于传统的静态前负荷指标，但其临床应用受到其他条件的制约，也有一定的局限性。SVV和PPV—般要求恒定的潮气量（8~12mL/kg体重）容量控制通气、无自主呼吸、无心律失常。另外，腹腔高压和血管活性药物的使用也会影响SVV和PPV的解读，其阳性界值如何改变，目前尚无统一的结论。
PLRT 抬高下肢可以起到类似于自体输血的作用，快速增加回心血量~mL，同时监测循环系统的反应，以评价容量和预测液体治疗反应。机械通气的病人中被动抬腿与快速扩容引起SV改变密切相关，被动抬腿引起PPV的变化和快速补液引起SV的改变密切相关。以PLRT后以主动脉流速增加為8%来预测液体反应性，敏感度为90%，特异度为83%；PPV≥12%预测液体反应性敏感度为70%，特异度为92%。在评价容量和液体反应性的方法中，PLRT具有可逆性、可重复性、操作简单及无需额外增加容量等优点，并不受自主呼吸和心律失常的影响，具有广阔的前景，为目前研究的热点，但须更多的临床研究进一步证实。
综上所述，根据现有的循证医学证据，尚无指标能够全面、准确地反映病人真实的容量状态，且不能支持一种或一组指标作为休克特定的复苏终点。须连续、动态地评估治疗的反应性，在综合临床表现的基础上，采用多个不同指标相结合的方法，才能最接近病人的真实状态。外科病人液体治疗中，改善组织灌注、纠正细胞缺氧是根本宗旨。
参考文献（略）
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