病例介绍女，33岁，因停经29+4周，下腹痛1+天于.01.:15入院。疾病史：.7.7因「继发不孕」行IVF-ET术助孕，7.27日移植2枚胚胎，10.8日B超提示宫内双绒毛膜双羊膜囊双胎，孕期规律产检，小三阳，未行抗病毒治疗。入院前1天自觉不规律下腹阵痛，可忍受，无阴道流血流液，未就诊。入院当天自觉腹痛时间较前延长，在外院复查B超，提示：双胎羊水过多（B1AFVmm，AFImm；B2AFV76mm，AFImm），医院进一步治疗，遂来我院。既往史：G2P0，年因「宫外孕」在外院行「腹腔镜下左侧输卵管切除术」。年在我院行「腹式子宫腺肌瘤剔除术」（病灶位于后壁，手术时穿透内膜）。查体：生命体征正常，神清，心肺检查无特殊，腹部膨隆，下腹部可见横行手术疤痕，长约15cm，腹软，无压痛反跳痛，子宫软，无压痛，手置宫底可及弱宫缩，宫高36cm，腹围cm，多普勒探及两个胎心，分别为次/分、次/分。阴道检查：宫颈管长3cm，外口闭合。入院诊断：先兆早产；G2P0宫内妊娠29+4周双活胎；双绒毛膜双羊膜囊双胎；疤痕子宫（腺肌瘤剔除术后）；体外授精胚胎移植术后；乙肝病毒携带者。
10:15：入院胎监完成，录得频密宫缩，间隔约3-4分钟，每次持续约15-20秒，宫压40-50mmHg，患者诉自觉下腹隐痛。
10:25：开始静滴硫酸镁，用药过程中患者无诉不适。
11:39：患者在病房进食家属购买的稀粥后出现上腹疼痛，呕吐胃内容物1次。至床边查看，患者痛苦面容，脸色苍白，但神志清楚，对答切题，予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。
12:20：患者家属诉患者腹痛无缓解，再次至床边查看，腹部查体示：剑突下轻压痛，无明显反跳痛，全腹软，其余部位无压痛反跳痛，子宫软，无压痛。加用奥美拉唑40mg静脉注射。
12:40：患者腹痛进行性加剧，烦躁，在病床上翻滚。征得家属同意后停滴硫酸镁，急送手术室行剖宫产术+剖腹探查术。
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患者入手术间时神志清楚，麻醉医生上心电监护仪后发现血压测不出。遂立刻行气管插管全麻开始手术。打开腹膜发现盆腔内暗红色血液及凝血块约ml，清理后可暴露子宫前壁，外观未发现明显异常。取子宫下段横切口切开肌层，娩出两活婴，经抢救均复苏成功，转新生儿科进一步治疗。徒手剥离胎盘顺利（胎盘附着于子宫后壁），检视无缺损，外观符合双绒毛膜双羊膜囊双胎。患者盆腔积血的原因是什么？将子宫托出盆腔进行检查，所见如下图（大抢救太紧张，近20人，没来得及照相，只好画图了）：图1子宫破裂示意图（图中为子宫背面）子宫体后壁距左侧宫旁及宫底分别为4cm处见一破口，长约4cm，与宫腔相通，探查破口发现其上下缘分别纵向延裂3cm、6cm，局部浆膜完整，考虑子宫破裂，破裂处为原腺肌瘤剔除术疤痕所在部位，腹腔内积血来自附着于子宫后壁的胎盘出血。间断缝合子宫破裂处（包括上下肌层延裂）及下段切口，探查腹腔，逐一清理，生理盐水冲洗腹腔，再次检查未发现活动性出血后关腹。术后估计患者出血量为ml。术中共补液ml，输注红细胞悬液ml，血浆ml。返回病房后再输红细胞悬液ml，纤维蛋白原2g。术后诊断：子宫破裂；失血性休克；孕2产2宫内妊娠29+4周LSP/ROT剖宫产两活婴；疤痕子宫（腺肌瘤剔除术后）；早产；双绒毛膜双羊膜囊双胎；体外授精胚胎移植术后；双侧输卵管缺如（切除术后）；乙肝病毒携带者；病例启示
1这类「疤痕子宫」应当引起重视
随着二胎政策的公布实施，「疤痕子宫」这一名词逐渐从病历中走进大众视野。
相信在产科临床一线的医生们都在剖宫产术中见过不完全破裂的剖宫产瘢痕，阴道试产过程中「咧开大嘴」的完全子宫破裂也不是什么新鲜事。然而，另一类「疤痕子宫」--子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术后疤痕子宫，往往没有受到足够的重视。子宫肌瘤/腺肌瘤剔除破坏了子宫肌层的正常结构，必然带来宫腔压力增高时子宫壁破裂的风险。关于手术方式和疤痕破裂风险的关系，将另文叙述。
2不典型子宫破裂的识别
对于国内的产科医生来说，近年来大家在临床工作中接触到的子宫破裂病例，绝大部分都是发生于子宫下段剖宫产疤痕处，或与之相关的（多见于剖宫产术后阴道试产病例），发生于子宫后壁的疤痕破裂非常罕见。
由于发生部位特殊，所产生的临床症状和体征与前壁和/或下段破裂截然不同，具有「非典型性」，非常容易误诊漏诊。从本病例来看，假如延误治疗，很有可能出现一尸三命的惨痛结局。下面我们来看一下这个病例的一些细节。
?做好病例的风险评估
?首先，患者的既往史是很明确的，她接受过腹式肌瘤剔除术，手术切口贯穿整个子宫肌层，这应该是破裂风险最高的疤痕类别。
?患者是双胎妊娠，这在前述的疤痕子宫风险因素上又加了一个重重的砝码。?胎盘附着的位置是非常重要的参数。我们之前从未接触过同类病例，因此对这一个风险因素没有十分重视。但现在我们已经知道，风险1+2+3的危险程度肯定大于风险1+2。总结起来，本例患者存在子宫破裂高风险，何况她入院的时候还存在另外两个高危因素：羊水过多和频密弱宫缩，接诊医生必须高度警惕。
?患者不典型临床症状和体征出现的机制
前面说过，这个病例是一个非典型性的子宫破裂。
首先，患者的腹痛出现在剑突下，尤其是在进餐后出现，与急性胃肠炎或食物中毒非常难鉴别。从理论上来说，患者子宫破裂腹腔内大量积血，应该出现全腹痛才对。回看这个病例，请大家注意两个关键因素：宫高36cm和子宫后壁破裂。具有一定临床经验的产科医生都知道，36cm的宫高已经达到剑突下，我们术中明确了是附着于破裂的疤痕部位的胎盘出血，可以推测短时间的大量出血先是被局限在宫底到膈下这个狭窄的区域，而且比较靠近后腹膜，这可以解释患者剑突下疼痛和进食后呕吐，同时没有出现全腹压痛和腹膜刺激征。万幸患者是一位年轻妇女，没有基础疾病，双胎发育的也比较好，没有出现严重的并发症，母儿耐受力都比较好，这为我们抢救争取到了宝贵的时间。特别是由于胎盘位于破裂的疤痕部位，当子宫破裂时胎膜没有被同时撕裂，胎儿不至于落入腹腔，这为抢救早产儿创造了条件。
?多学科团队合作是成功的关键
?从产科医生这方面来看，对高危因素的警惕和重视的前提下，在鉴别性治疗无效（解痉和抑酸药物不能缓解症状）后马上想到子宫破裂的可能，迅速做出终止妊娠和剖腹探查的决定非常重要，能不能争取到抢救的时间的关键就在这里。
?团队的默契是抢救成功的基础。每个人明确自己的责任，熟悉自己的业务，能够迅速找到自己的位置和分工，抢救才能顺利开展。可以想象，只来得及往手术区域泼消毒液就要开腹的情况下，如果还要商量一下谁该干什么，病人怕是等不了了。
在本病例中，手术时麻醉医生全力纠正失血性休克，维持生命体征平稳，产科医生以最快的速度切开子宫取出胎儿，找到破裂口并进行修补，儿科医生成功复苏窒息的早产儿，最终实现了大小平安的目标。患者保住了子宫，母子平安，这对我们所有人来说是最完美的结果了。
编辑：mango
题图：站酷海洛投稿及合作：lijing1dxy.cn
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