编者按：年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。从今天开始，我们将陆续分享区域赛中的优秀病例，与各位同道交流诊疗心得。
本期病例提供者：王方为单位：医院
病例详情↓↓↓
病例简介
一般情况
患者，黄某，男，47岁。
体检发现肝脏占位1周，/04医院。
辅助检查
CEA：ng/ml，CA：46IU/ml，AFP：4.18IU/ml
MR：肝脏多发异常信号，考虑转移性病变；
CT：横结肠近脾曲占位，肝脏多发转移瘤；
肠镜：距肛门50cm可见肿物，肠镜可通过；
活检病理：中分化腺癌。
基因检测：NRAS、KRAS、BRAF均为野生型
初次综合评估
诊断：结肠腺癌伴同时性肝脏多发转移（cTxNxM1a）
外科评价：-原发灶无梗阻、穿孔、出血症状，初始可切除-肝多发转移灶，初始不可切除-肝功能评分：Child-PughA级-无肝外转移-潜在可切除
肿瘤学评价：-肝转移灶5枚-原发灶位于左右半交界-基因状态：RAS、BRAF野生型-化疗反应：未知
患者一般特征：-中年男性，无合并疾病-身体状况：KPS90分-治疗愿望强烈
治疗经过（一）
治疗策略
NCCN指南：对不可切除的同时性肝转移病例，建议全身系统治疗。如果出现穿孔、出血可考虑切除。
CSCO指南：原发灶无症状的患者，建议全身系统治疗
CRLM治疗：从技术标准到技术/预后双维度考量
根据患者的生物学特征，该患者可能更适合先行转化治疗，然后考虑手术或局部治疗
多学科综合治疗手段
多学科综合治疗手段包括系统治疗、手术和其他局部治疗
治疗与疗效
治疗方案：/4-/7“CAPEOX”方案化疗4个周期；肝动脉栓塞化疗1次（医院）
CEA：ng/ml；CA:38IU/ml
疗效：SD
MR对比：病灶没有明显变化
再次综合评估
诊断：结肠腺癌伴同时性肝脏多发转移化疗后（cTxNxM1a）
外科评价：-原发灶无梗阻、穿孔、出血症状，可切除-肝多发转移灶，不可切除-肝功能评分：Child-PughA级-无肝外转移-潜在可切除
肿瘤学评价：-肝转移灶5枚-原发灶位于左右半交界-基因状态：RAS、BRAF野生型-化疗反应：“CAPEOX”方案化疗4个周期后疗效SD
患者一般特征：-中年男性，无合并疾病-身体状况：KPS90分-治疗愿望强烈
治疗经过（二）
转化治疗方案
NCCN指南建议肠癌肝转移的患者可加用靶向药物
MDT讨论：改变治疗方案
/08-/01“FOLFIRI+贝伐珠单抗”方案8周期
伊立替康mgD1+LVmgD1+5-FUmgD1+5-FUmgciv46H+贝伐珠单抗mgD1（q2w）
CEA：.6ng/mlCA:42.5IU/ml
病情变化：/01/28患者解大量鲜血便伴失血性休克，急诊入院，考虑贝伐珠单抗所致，积极抗休克、止血、输血治疗后好转。
病情评价：PD
MR对比
病灶明显进展
治疗经过（三）
治疗策略
CSCO指南：对于原发性左侧结肠癌，建议首选FOLFOX/FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗
MDT讨论：再次改变治疗方案
/03–/06“西妥昔单抗+伊立替康”方案8周期：西妥昔单抗mgD1+伊立替康mgD1（q2w）
CEA：19.32ng/ml；CA:15.6IU/ml
评价：PR
MR对比
病灶明显缩小
治疗经过（四）
疗效PR后MDT讨论
肝转移瘤退缩明显，肿瘤位于右半肝及左内叶，可考虑手术切除±局部处理；
原发灶无症状，肿瘤负荷较轻。
手术治疗：结合患者身体状况，建议分期手术。
患者“西妥昔单抗+伊立替康”方案治疗效果佳，无明显不良反应，可考虑继续治疗2周期，再次评价。
手术治疗
手术：-07-25行“结肠脾曲切除术+横结肠造口+肝脏肿瘤PMCT术+胆囊切除术”（医院）
术后病理：结肠中分化腺癌，肠系膜淋巴结3/5枚癌转移
CEA：.4ng/ml；CA:.5IU/ml（/8/28）
术后MR
肝脏局部处理，其他病灶未做特殊处理（医院）
治疗经过（五）
后续治疗
/08-/02“西妥昔单抗+伊立替康”方案7周期：西妥昔单抗mgD1+伊立替康mgD1（q2w）
CEA：.6ng/mlCA:61.9IU/ml（/1/9）
CEA：.1ng/mlCA:.6IU/ml（/2/27）
评价：PD
术后再次进展MR对比
治疗经过（六）
微卫星不稳定检测
检测结果：MSI-H提示免疫治疗可能获益
MDT讨论：化疗+靶向+免疫
/03-/06“西妥昔单抗+伊立替康+PD-1”治疗6周期：西妥昔单抗mgD1+伊立替康mgD1+帕博利珠单抗mgD1
CEA：.6ng/mlCA:.7IU/ml（/5/20）
CEA：ng/mlCA:.9IU/ml（/6/17）
进展后MR及CT
肝脏病灶进展
临床结局
/07/09因肝肾功能衰竭去世，OS为26个月
肿瘤标志物变化
治疗小结预览时标签不可点
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