心基础张守彦教授PCI术后出血并发_失血性休克案例

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张守彦，医学博士，心血管博士后，主任医师，郑州大学硕士生导师，郑州医院心内科主任、内科教研室主任。擅长冠心病、先心病介入治疗以及心血管急危重症诊治和心脏患者的康复。学术任职:海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专委会常务委员、亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员、中华中医药学会介入心脏专家委员会委员、中国康复学会心血管病专业委员会委员、海医会心脏重症河南分会主任委员、河南省心血管病分会委员、洛阳医学会心血管分会副主任委员等。发表SCI论文12篇。河南省青年科技领军人物，获中华医学科技进步二等奖、省、市级科技成果进步奖各一项。

PCI术后出血严重影响急性冠脉综合征患者预后，可以增加死亡率和住院期间的经济花费。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是当前治疗急性冠脉综合征的重要手段。为了预防术后支架内血栓的形成，抗血小板药物治疗已被国内外许多指南的强烈推荐，但由此带来的出血风险也呈逐渐增加的趋势，包括穿刺部位出血和非穿刺部位出血。近年来由于桡动脉介入径路的应用，穿刺部位出血并发症明显下降，但非穿刺部位出血并发症并没有明显下降。而且一旦发生非穿刺部位的出血，常常比较棘手。由于PCI术后出血事件对PCI患者的预后有着重要的不良影响，因此，应该把出血风险的评估作为治疗决策过程中的重要组成部分。本文就PCI术后的常见出血并发症的治疗和预防做一简要探讨。医学网转载请注明一.出血的定义及分级医学网转载请注明　　1.TIMI（心肌梗死溶栓治疗临床试验）出血分级标准：医学网转载请　　（1）主要出血：颅内出血或临床可见出血(包括影像学诊断)，伴Hb浓度下降≥5g／dL医学网转载请注明　　(2)小出血：临床可见出血(包括影像学诊断)，伴血红蛋白浓度下降3—5g／dL医学网转载请注明　　（3）轻微出血：临床可见出血(包括影像学诊断)，血红蛋白浓度下降3g／dL医学网转载请注明　　2.GUSTO（全球梗死相关动脉开通策略）出血分级标准：医学网转载　　（1）严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血医学网转载请注明注明　　（2）中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血医学网转明　　（3）轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血医学网转载请注明

　　BARC分型优点：出血事件的定义，不同的评分工具有不同的界定。不同的出血标准，不利于相互比较。BARC标准，临床上简单易行。包含了CABG相关的出血和非CABG相关的出血，通过数字进行各种出血的危险分层，目前正在成为统一的评估出血事件标准工具。医学网转载请注明二．术后出血发生率及对预后的影响医学网转载请注明明　　不同临床研究中的出血并发症发生率不同，除了与出血事件定义和标准不同有关之外，其他可能的原因包括不同研究中受试人群基线状态、随访时间、出血事件报告时间、接受冠状动脉旁路移植术（CABG）比例不同等。PCI术后总体出血发生率1.7％，其中住院期间死亡率12.1％与出血有关。国内数据，直接PCI的STEMI患者围术期BARC≥3型出血发生率6.4％。医学网转载请注明发生严重出血并发症的患者临床预后不良，心血管事件发生率明显升高。ACUITY研究（随机设计）30天随访结果显示，与无出血者相比，发生严重出血事件患者的死亡、心肌梗死、计划外血运重建、复合终点事件发生率均显著升高。注册研究结果显示了同样的结果。出血并发症明显增加医疗费用，既往研究显示，发生严重出血并发症患者的医疗费用是无出血患者的5倍。出血并发症与远期预后不良也有关。荟萃分析发现，30天内的出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，风险比高于30天内心肌梗死和年龄等其他因素。医学网转载请注　　出血并发症导致临床预后不良的原因为复杂的多因素作用结果（图）。出血可造成血液动力学的不稳定，甚至失血性休克，直接导致缺血和危及生命；可导致严重贫血，影响红细胞携氧能力，加重心肌缺血；导致交感张力增高；严重出血者的输血治疗可导致炎症反应，继发血管收缩和血小板活化；停用抗血小板药物或降低抗栓强度，或导致继发支架血栓形成和血管血栓事件发生。医学网请注明三.出血的预防策略：医学网转载请注明转载请注明　　1.合理选择和使用抗栓药物医学网转载请注明网转载请注明　　常规使用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（GPI）增加出血风险，不宜推荐；高危患者、血栓负荷重或未给予负荷量P2Y12受体抑制剂患者考虑静脉用GPI；出血风险低(CRUSADE≤30分)患者，PCI时使用UFH(70～U／kg)，如需联用GPI，PCI术中使用UFH的剂量应调整为50—70U／kg；拟行PCI且出血风险中高危者(CRUSADE评分≥31分)，术中抗凝用比伐芦定(静推0.75ms／kg，继而1.75mg/kg/h静滴，维持至术后3—4h；拟行PCI患者，若曾发生过肝素诱导的血小板减少症(HIT)，推荐比伐芦定。医学网转载请注明网转载请注明　　2.使用口服抗凝剂的患者减少联合用药医学网转载请注明转载请注明　　合并房颤的ACS患者三联抗栓能减少缺血事件，但出血发生率显著高于DAPT；合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS－BLED评分法评估出血风险。出血低中危(0～2分)患者医学网转载请注明无论置入BMS还是DES，PCI术后三联抗栓药物OAC+标准DAPT6月；6－12月改为OAC+单一抗血小板治疗药物。出血高危(≥3分)患者，PCI术后口服三联抗栓药物1月，OAC+单一抗血小板治疗药物治疗1年。维持治疗时间应根据临床具体情况:一般1年后单独OAC即可。医学网转载请注明转载请注明　　3.消化道出血预防医学网转载请注明转载请注明　　使用PPI可减轻消化道损伤并预防出血，消化道出血风险高者应使用PPI：胃肠道溃疡医学网转载请注明或出血病史长期使用非甾体类消炎药(NSAIDs)或泼尼松；下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌(Hp)感染或长期饮酒。建议在DAPT基础上合用PPI3－6个月，6个月后可考虑继续或间断服用。明　　4.特殊人群抗栓药物和剂量的调整医学网转载请注明转载请注明　　高龄：高龄(≥75岁)无需调整DAPT的维持剂量，高出血风险的高龄患者术中抗凝可医学网转载请注明采用比伐芦定；低体重(60kg)：根据体重调整普通肝素和伊诺肝素的剂量；肾功能不全：普通肝素无需调整剂量，比伐芦定和伊诺肝素需调整剂量。医网　　脑血管病：既往脑出血史的ACS患者，抗栓治疗是否会增加再次脑出血，尚不明确，医学网转载请注明有脑出血史者不建议选用替格瑞洛；心内科与神经内科医生联合评估抗栓治疗必要性，制定合理方案。血液系统疾病：接受PCI冠心病患者中约有6％合并血小板减少(×／L)，平均血小板计数50X／L是应用抗栓治疗的临界点，抗栓治疗过程中，若出现血小板减少至×／L(或者较血小板计数基础值相对下降50％)，可酌情依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。36明四.出血之后：临床处理的总体原则医学网转载请注明　　根据：影响出血处理策略的相关因素，再次缺血风险的相关因素，决定：抗栓药物是否停用以及出血的处理措施。医学网转载请注明注明

　　尽快完成出血与缺血双评估；选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略；心内科医师必须与相关学科密切协作，做出最佳临床决策。医学网五.各种类型出血的评估与处理医学网转载请注明注明　　1.上消化道出血医学网转载请注明请注明　　(1)风险评估：临床评估：血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗;实验室评估：红细胞压积25％或者血红蛋白80g／L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血。医学网转载请注明请注明　　(2)输血:是否决定输血不能凭血红蛋白低作为唯一指标，应根据临床症状以及血流动力学医学网转载请注明注明　　如果血流动力学稳定，应避免输血；如果红细胞压积≤25％、血红蛋白≤8g/L，应给予输血，必要时可输血小板；输血使血色素达到90－g/L注明　　（3））质子泵抑制剂（PPI)：PPI是首选药物，立即给予静脉PPI，必要时联合胃黏膜保护剂；医学网转载请注明注明　　禁用静脉止血剂、抗纤溶剂如止血敏、止血芳酸等。医学网转载请注　　（4）PCI后内窥镜检查的时机和安全性：PCI术后消化道出血的病人，24小时内胃镜检查是安全的；病人条件：血流动力学稳定，无进行心肌缺血和与心衰有关的血氧饱和度下降；医学网转载请注明载请注明　　使用标准内镜治疗技术来控制出血（使用肾上腺素），对于PCI术后患者是安全的(研究显示：肾上腺素的确到达了体循环，但没有产生心脏的并发症。36 　　（5）外科手术如果无法通过药物及内窥镜止血，应考虑手术治疗医注　　（6）抗栓治疗策略的调整：BARC分型3型的小出血患者，严密监测下继续服用抗栓药物医学网转载请注明明　　BARC分型≥3型的严重患者，减少药物种类及剂量；出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗；对于血栓事件高风险的患者(如BMS置入≤1个月或DES置入≤3个月)，积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；对于溃疡性出血复发危险较高患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹林联合PPI治疗（ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤）；亚太共识（NVUGIB）：满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。　　2.PCI术后合并脑出血处理医学网转载请注明　　（1）早期诊断与评估医学网转载请注明　　早期发现脑出血症状，症状往往不典型，需要提高警惕；临床评估：生命体征评估、借卒中量表评估病情严重程度、判断预后；影像学评估：CT判断出血部位和出血量；及时停用抗血小板和抗凝药物；肝素、低分子肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂应立即停用氯吡格雷和阿司匹林，视患者具体情况，至少停用一种，建议停用阿司匹林；如出血量较大，CT动态观察有继续出血，则停用所有抗血小板药和抗凝药；使用口服抗凝药的过程中发生脑出血，理论上应该停用抗凝药。医学网转载请注明医学网转载请注明　　（2）多学科会诊：请神内会诊协助评估病情，神外会诊评估是否需要手术干预医学网转载请注明医学网转载请注明　　（3）及时防治并发症：控制血压、脱水、利尿，降颅压，抑酸、抗炎，预防消化道出血和感染；医学网转载请注明医学网转载请注明　　（4）适时恢复抗栓治疗：脑出血量较小，停用DAPT7－10d，如病情稳定，CT未见血肿继续扩大;且为缺血事件高风险者，尽早恢复抗血小板治疗；CT动态观察没有继续出血，停用阿司匹林，继续用氯吡格雷；何时重新启动抗凝，缺乏证据。指南建议4－8周后重启抗凝治疗。医学网转载请注明医学网转载请注明　　（5）目前脑出血指南的推荐意见医学网转载请注明医学网转载请注明　　AHA/ASA、ESC欧美指南无相关建议；中国脑出血诊治指南（）关于上述问题有所描述：①使用抗栓药物发生脑出血时,应立即停药（Ⅰ级推荐，B级证据）；②目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血；③对于使用抗栓药物发生的脑出血，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）医学网转载请注明临床怎么办？实际临床工作处理建议：①少量出血：可以先停一种（一般先停用阿司匹林）；②中等量出血：建议停用双抗，若病情稳定，可先恢复一种；③大量出血：立即停用双抗，维持生命体征。医学网转载请注明医学网转载请注明　　3.穿刺相关出血的评估与对策医学网转载请注明医学网转载请注明　　（1）穿刺部位出血和血肿、假性动脉瘤：发生率为2％～6％，此型出血BARC分型大多数3型，股动脉途径更为多见，推荐停用抗凝药物和GPI，不建议停用抗血小板药物医学网转载请注明医学网转载请注明　　（2）骨筋膜室综合征：前臂肿胀、剧烈疼痛和感觉减弱，可发展为肌挛缩和坏疽，此型大多数3型，为出血低危，立即停用抗凝药物和GPI，不停用抗血小板药物；20％甘露醇静滴脱水和50％硫酸镁局部冷敷；若内科治疗无改善甚至加重，尽早外科手术；医学网转载请注明医学网转载请注明　　（3）腹膜后血肿：发生率为0.15％－0.74％，BARC出血分型大多数≥3型，为出血高危，病死率为4％；早期症状隐袭，如术后出现腹股沟区、下腹部及后腰部非特异性疼痛、低血压、少尿、血红蛋白下降等活动性出血征象，尽快排查有无腹膜后血肿可能；首选腹部B超、CT检查；抗休克，必要时输血，每4～6小时检测血红蛋白直至病情稳定；如进行性失血、血流动力学不稳定，及时手术探查；停用抗凝药物和GPI，根据再发缺血风险的高低，逐步停用抗血小板药。医学网转载请注明医学网转载请注明　　4.其他部位出血评估与对策医学网转载请注明医学网转载请注明　　(1呼吸道出血少量咯血(BARC分型3型)停用抗凝药物和GPI，不建议停用抗血小板药物医学网转载请注明每次咯血量≥ml或24h咯血量ml称为大咯血，胸片或CT以明确咯血部位,慎用静脉止血药物，行支气管镜检查和镜下止血治疗，无效时急诊外科手术;医学网转载请注明医学网转载请注明　　(2泌尿系出血:仅镜下血尿，维持抗血小板及抗凝;肉眼血尿，停用抗凝药物和GPI，不必停用抗血小板药物；医学网转载请注明医学网转载请注明　　（3）皮肤黏膜、口腔牙龈出血：BARC分型大多数3型，停用抗凝药物和GPI；局部止血，不建议停用抗血小板药物。医学网转载请注明医学网转载请注明　　(4眼部出血:未损害视力出血（BARC3型)为低危，停用抗凝药物和GPI，不停用抗血小板药物;损害视力的出血为3c型，停用抗凝药物和GPI，逐步停用口服抗血小板药物医学网转载请注明医学网转载请注明　　(5)鼻出血:多数鼻出血BARC3型，为出血低危；局部出血，停用抗凝药物和GPI；无需停用抗血小板药物。医学网转载请注明医学网转载请注明　　总之，处理PCI术后出血最大特殊之处在于如何平衡出血和血栓形成的矛盾，对于出医学网转载请注明血患者，避免全身性应用止血药物，如何调整抗栓药物，没有指南明确指导。所谓的分层策略并不能完全反映错综复杂的临床实际情况，临床上对PCI术后出血应以预防为主，一旦发生，应根据情况，进行个体化治疗。

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