白癜风如何用药 http://m.39.net/pf/a_7117848.html1,2,3
学霸思考
纤维蛋白原有什么作用？
什么因素会导致纤维蛋白原减少？
纤维蛋白原降低到什么程度需要治疗？治疗目标是多少？
如何估计剂量？
安全性如何？
注：本文主要介绍获得性Fib减少的方方面面。有关先天性Fib减少/缺乏的诊治请参阅相关文献。
年欧洲严重创伤出血与凝血功能障碍处理指南第27条推荐：
对于严重创伤出血并功能性纤维蛋白原（Fib）缺乏（TEG表现）或血浆Fib水平1.5-2.0g/l的患者，推荐输注纤维蛋白原浓缩物（Fibrinognconcntrat,FC）或冷沉淀（1C）。FC推荐的起始剂量为3-4g，冷沉淀的起始剂量为50mg/kg；重复剂量参照血栓弹力图和Fib化验水平（2C）。
1Fib常识
Fib分子量KDa，属于血浆糖蛋白（肝脏中合成），由α、β、γ三对不同多肽链以二硫键连接而组成（下图）。
Fib是凝血酶、凝血因子XIIIa、纤溶酶的作用底物。Fib半衰期为3.74天（3.0-4.08）。Fib是凝血级联反应最后环节的凝血因子（factorI），所以对于维持有效的凝血功能来说无疑是至关重要的(图2)。
图2.经典凝血通路包括外源性凝血和内源性凝血通路，二者汇合为共同通路
Fib在转变成纤维蛋白需要经历三个阶段
①在凝血酶作用下形成可溶性纤维蛋白单体
②纤维蛋白单体肽段A和B释放后发生首尾或侧向聚合，纤维蛋白单体可以将红细胞囊括在内，并开始形成凝血块
③在XIIIa因子诱导下，纤维蛋白单体间形成桥键构建成稳定的纤维蛋白多聚体。交联好的纤维蛋白多聚体增加血凝快的弹性，并对纤溶具有一定的抵抗能力。由于Fib上含有血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的配体位点，血小板便嵌入纤维蛋白交联中，以增强对血凝块的稳固作用。
2Fib减少如何分类与定义？
Fib减少分为先天性和获得性的。前者主要见于先天性纤维蛋白原减少症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原缺乏血症。机制是4号染色体长臂上出现1-3个编码Fib三个多肽链的基因突变，导致肝细胞Fib合成显著减少或缺失。后者主要见于产后出血、创伤、心血管手术、严重肝损害（重症肝炎、肝硬化）、DIC、纤溶亢进、化疗等。
血浆Fib正常参考值为2.0-4.0g/L[注：文献有记载为2.0-4.5g/L]。低于2.0g/L为Fib减少。先天性Fib不足时Fib1.0g/L。
3获得性Fib减少的原因
Fib水平降低主要由失血后消耗与液体复苏稀释所致。大出血时Fib代谢速度超过合成，导致Fib水平降低。失血后血液稀释与容量置换也引起Fib减少。输入胶体液如羟乙基淀粉可对纤维蛋白交联造成影响。这些因素造成凝血块的稳定性下降。所以恢复血浆Fib水平是维持正常凝血功能的关键。
值得一提的是，大出血和容量置换时凝血因子中不只是Fib下降，其他的包括凝血酶原（II因子）、FV、FVII也都明显下降。纠正这些因子的不足（如采用凝血酶原复合物）可能也比较重要。
4Fib减少有什么后果？
大出血进行液体复苏时，Fib是最早出现明显降低的凝血因子（1.0g/L）。它也是循环血中浓度最高的一个凝血因子。在一项纳入体外循环心脏手术患者的大型回顾性研究中，Fib减少者占42%。大量输血是造成Fib下降的危险因素。18.9%的患者接受大量输血，而Fib高于2.0g/L者接受大量输血的只有13.5%（P0.）。最新研究表明，入院时血浆Fib水平是体外循环心脏术后出血的预测指标，预测术后出血的临界值为2.2g/L。而Waldn等通过前瞻性观察研究（n=）也发现术前低Fib水平与心脏手术出血过多有关，但与红细胞输血量没有关系。
低Fib血症是大出血后复杂凝血病的组成之一。创伤凝血病患者Fib浓度可低至0.9g/L(IQR0.5-1.5)，最大血凝块硬度（MCF）为6mm（IQR0-9），而仅2.5%的正常志愿者MCF7mm。但一般创伤患者MCF为7mm时Fib水平大约为2g/L。
5Fib减少的治疗目标是多少？
对于没有并发症的先天性Fib不足者，补充Fib治疗将Fib提高到1.0g/L以上并没有获得更好的结局。
获得性Fib减少时Fib治疗阈值及目标目前仍有争议（表1）。年美国麻醉医师协会推荐0.8-1.0g/L，专家共识认为这些推荐意见过于保守。年欧洲指南推荐Fib低于1.5-2.0g/L时需要予以补充，治疗目标是使Fib达到1.5g/L以上。
需要注意特殊情况特殊处理。怀孕期间正常Fib水平可达到5.0g/L。产后出血时血浆Fib水平是唯一一个与严重出血进展相关的独立因子，其水平2g/L时阳性预测值达到%。因此治疗目标应该更高。此外，Fib还会岁年龄增长而增加。有报道30岁以下健康志愿者平均Fig水平为2.7g/L，30-60岁为3.0g/L，超过60岁者为3.3g/L。所以儿童和老年人血浆Fib水平可能需要个体化处理。
6获取Fib的主要途径
FC；冷沉淀；血浆，主要为新鲜冰冻血浆（FFP），其他还有冻干血浆、FP24，SD-血浆，亚甲蓝血浆、解冻血浆等。
FC必须化在灭菌水后注射，水化需要在5-10min内完成，最长不超过15min，其终浓度应为20g/L。FC可以室温存放，使用前不需要对血型，可以马上使用。药厂建议注射速度不超过5ml/min，但在严重出血的时候在20s内给予1g是可以的。目前全球FC的产品有Hamo
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