全麻术中三低事件，即术中低血压（MAP＜75mmHg）、低BIS（＜45）、低MAC值（＜0.8）被认为与患者术后死亡率相关。新近meta分析认为，任何两个低数值事件的组合，尤其是三个低值组合，都是患者术后死亡率的强烈预测因子。当接受全麻手术的患者同时发生三低事件时，其潜在的重要性和警示价值不言而喻。
那么，对三低事件的及时预警，随之进行早期干预，是否有助于降低患者围术期死亡率呢？一般而言，接受非心脏手术的成年患者中近1/5在术中出现三低事件。因较难实施传统的随机临床试验，本研究基于决策支持技术，将三低事件警报纳入决策支持系统，以促进麻醉科医师及早处理。年1月，Anesthesiology杂志刊发来自美国克利夫兰医学中心SesslerDI领衔的该项研究。
背景
对部分患者而言，即使轻度的低MAP也可导致脑与器官灌注不足。全麻术中三低事件与患者术后死亡率相关。对三低事件进行早期干预与死亡率的因果关系需要随机试验验证。本研究旨在验证全麻术中三低事件警报是否可以降低非心脏手术术后90d的死亡率，还评估了麻醉科医师对三低事件警报采取有效措施的比例、有效措施及其与死亡率的关系。
方法
本研究于年7月16日至年10月5日在美国克利夫兰医学中心完成。本研究纳入接受非心脏手术的成人患者，在麻醉诱导30min内开始使用吸入麻醉药并BIS监测。纳入试验的患者在麻醉过程中每隔1min进行一次筛选，以MAP＜75mmHg、BIS＜45、MAC＜0.80为阈值，识别出三低事件。出现三低事件的患者由统计团队使用SAS9.2实时随机分配。
分配至对照组的患者，出现的三低事件仅被电子记录，但不发出警报；分配至试验组的患者，通过临床决策支持系统对管理患者的麻醉科医师发出警报。即通过电子麻醉显示器上闪烁的按钮给出警报信息，当医师触摸按钮即表示已获得警报信息；同时，电子呼叫警报也被发送给患者的管床医师和负责手术的麻醉科主治医师。警报文本显示：检测到三低（低MAP、低MAC和BIS）事件，需要考虑血流动力学支持。若三低事件仍未纠正，则在初始警报10min后生成一个额外警报。
实施这项研究前，全麻醉科进行了会议和讨论。因此主治医师、住院医师和注册护士麻醉师都清楚这项研究目的。管理当台手术的麻醉科医师可完全自由地对警报采取行动、忽略警报或考虑提供的信息而不采取行动。采取行动的医师可以通过给患者使用血管加压素、减少麻醉剂量、增加血管容量、使患者处呈屈式体位，或联合多种治疗方法。
本研究主要使用KaplanMeier分析和log-rank检验，比较随机分组(警报组和不警报组)患者的术后90天死亡率，cox风险回归分析三低事件警报对术后30d和1年死亡率和住院时间的影响。
结果
图1为研究流程图，显示了本研究的入组、排除和纳入分析的患者情况。在符合条件的患者中，21%(例中例)经历过至少一次三低事件。例(49.7%)被分配给警报组，例(50.3%)被分配给非警报组。在例患者中，95%(例)的患者进行了有创血压监测。
图1研究流程图，显示本研究的入组、排除和纳入分析的患者情况
96%以上的三低警报是准确的。两组患者首次警报时，MAP、BIS以及MAC值无显著差异：MAP为66±7mmHg，BIS值为38±6，MAC值为0.65±0.14。警报组患者术后90d死亡率为8.3%，非警报组为7.3%，差异无统计学意义；两组患者术后30d和1年死亡率无明显差异(表1)。此外，警报组与未警报组患者的住院时间差异无统计学意义。
表1两组患者术后30d、90d及1年死亡率
三低事件的有效反应，即收到警报后5min内使用血管收缩药或收到警报15min内降低吸入麻醉药20%。警报组和非警报组患者的有效反应为51%、47%。尽管差异具有统计学意义，但临床意义不大。此外，三低事件的有效反应与术后30d、90d死亡率无关（表2）。
表2三低事件有效反应与术后30d、90d死亡率的关系
结论
实时三低事件警报并不降低成人非心脏手术患者术后90d死亡率。在出现三低事件警报时，麻醉科医师的响应率低于预期。鉴于是否响应警报似乎对患者死亡率无显著影响，提示对三低事件警报的响应与患者死亡率的相关性不强。
麻海新知的点评
本研究探讨严重三低事件警报的真实意图，是明确对术中三低事件的干预是否有助于降低患者术后死亡率。只有通过类似设计的临床随机对照研究，才有助于明确这一问题。与研究者料想所不同的是，本研究的所有主要结果都是阴性的。也就是说，实时的三低事件警报并不降低成人非心脏手术患者术后30d、90d及1年死亡率。
颇值蹊跷的是，研究项目组尽管在科室范围内对本研究的概况和目的“广而告之”，但麻醉科医师对三低事件警报的响应率并不高，有近一半的医师对警报“视而不见”。
缘何如此？研究者认为这与本项研究的方案设计有关。本研究需根据患者是否发生三低事件进行实时的随机分组。此外，对于警报组患者，研究者也没有强制医师必须对三低事件进行有预案的处理。研究者原本期待的画面是：警报组的麻醉科医师更加积极地处理三低事件，而对照组的麻醉科医师的响应率更低。而事实上，不管是否有警报提醒，两组麻醉科医师的响应率是近似的。这很可能是本研究未能得到阳性结果的主要原因。
纳入本研究的三低事件的患者，病情相对较重。约90%患者ASA为Ⅲ~Ⅳ级，95%进行了动脉导管穿刺。此外，患者术后30d死亡率超过4%，约为美国非心脏外科住院患者平均死亡率的两倍。不过，本研究因仅纳入了三低事件的患者，故无法确证是否发生三低与患者术后死亡率的关系。
本研究所得出的另一重要信息是，临床决策支持系统的有效性有待进一步验证。本研究中，显示器上出现警报信息无疑是一条有价值的“认知辅助信息”，却无法有效地转化为切实的干预措施。近年的相关临床研究，也发现了这一窘迫的现象。年，刊发于AnesthAnalg的一项研究表明，术中低收缩压（SBP＜80mmHg）的视觉警报和拷机提醒，并不能显著降低患者术中低血压总时间，也不缩短患者住院时间。年2月，刊发于Anesthesiology的一项研究，则探讨了术中决策支持系统的应用。这项纳入近2.7万例患者的研究表明，术中决策支持系统的实施提醒可有效避免术中低血压、潮气量过大并减少晶体液输注量，但未降低患者术后心肌损伤、急性肾损伤及死亡率，也并不缩减患者住院时间。
针对该项研究所配发的视觉摘要参见上图。新年新气象。Anesthesiology杂志也从杂志封面、内页风格等方面有所变化，令人耳目一新。在杂志logo及封面上，还特别标注了“Trustedevidence：DiscoverytoPractice”(可信赖的证据：从发现到实践)。在麻醉学向围术期医学坚实迈进的过程中，麻海新知也将把全世界更多重要的临床研究成果和证据，解读给我们的读者。
（郭玉编译；薄禄龙评述）
原始文献：SesslerDI,TuranA,StapelfeldtWH,etal.Triple-lowAlertsDoNotReduceMortality:AReal-timeRandomizedTrial.Anesthesiology.Jan;(1):72-82.doi:10./ALN..
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