很多小伙伴都知道，
肝硬化，问题肯定出在肝脏；
而通常一提到静脉曲张，
立马就能联想起腿上的一根根“小蚯蚓”。
其实呢，肝硬化严重到一定程度，
完全可以“连累”别的器官；
静脉曲张也可以发生在身体的多个部位，
哪里有静脉，哪里就有可能静脉曲张！
但是，你有没有想过，
肝硬化会和静脉曲张扯上关系呢？
而且，这关系非同一般，
稍有不慎就容易发生“血案”！
今天，我们要介绍的就是这样一种看似“风马牛不相及”的疾病——肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血！
下面，我医院消化科主任医师刘慧为大家聊一聊这个名字很长的一看就很有故事的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的防治！
本期专家：
刘慧
主任医师、医学博士、硕士生导师。
兼任山东省医学会消化介入分会门脉高压组委员、山东省肿瘤协会肿瘤内镜分会委员，中国医促会消化病分会肝胆胰学组委员，中华消化疑难重症诊治及临床思维协作组委员。
专业特长：擅长消化系统疾病的诊治，尤其是慢性胃炎、胃食管反流病、胃溃疡、十二指肠溃疡，慢性腹泻、功能性胃肠病、急慢性胰腺炎、阻塞性黄疸、慢性肝炎及肝硬化的诊治；对食管、胃、结肠的早癌进行诊断，并能对消化道早癌、食管良恶性狭窄、胃肠息肉、食管平滑肌瘤及贲门失弛缓症进行镜下治疗。能够通过内镜对上消化道出血进行明确诊断并进行治疗，特别擅长肝硬化门脉高压症上消化道出血的内镜治疗，挽救了大量上消化道大出血患者的生命。现已发表SCI文章5篇，以第一位承担山东自然科学基金一项，以第二位承担国家自然科学基金及山东省科技攻关计划项目各一项。
01
什么是肝硬化？
肝硬化是一种由不同病因长期反复作用于肝脏导致的慢性、进行性、弥漫性肝损害。常见的病因有：病毒性肝炎（乙肝、丙肝、丁肝）、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、长期胆汁淤积、药物或毒物、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢性疾病、免疫紊乱、血吸虫病等。正常的肝脏质地柔软，内含丰富的血窦，以胃肠为主的腹腔脏器的血液经门静脉注入肝脏。当上述病因长期作用于肝脏，肝细胞会大量的坏死，肝内正常结构和血液供应遭到破坏，再生的肝细胞排列紊乱，形成再生结节和假小叶，肝脏逐渐变硬，最终形成肝硬化。
02
肝硬化如何导致食管胃底静脉曲张？
正常情况下，肝脏通过门静脉接收来自腹腔脏器的血流。肝硬化时肝内结构被破坏、肝窦变狭窄、肝内阻力升高，形成门静脉高压，导致来自腹腔脏器的血流受阻，加上一些血管活性因子等微观物质的变化、侧枝循环形成等改变，最终引起食管胃底静脉曲张。随着肝硬化的进行性加重，门静脉压力进一步升高，食管胃底静脉曲张的程度逐渐加剧，严重者可发生破裂出血。食管胃底的局部因素决定了出血的危险性，包括曲张静脉的直径、静脉壁的厚度、曲张静脉内与消化道腔内的压力梯度等。另外，进食冷、热、粗糙等刺激性食物是导致曲张的静脉破裂出血的重要诱因。
03
食管胃底静脉曲张破裂出血的危害有哪些？
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症直接引起的最常见的致死性并发症，来势凶险，预后差，初次出血死亡率高达48%-62％，存活患者中2年内再出血的危险性高达60%-70％。临床上，食管胃底静脉曲张破裂出血常表现为呕血、黑便或便血，随着出血量的增多，患者会出现全身性的症状，如头晕、乏力、心悸、气短、面色苍白等，最终可导致失血性休克。另外，对于肝硬化终末期患者，消化道出血也是肝性脑病、肝功能衰竭的重要诱因。因此，积极防治肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血至关重要。
04
如何防治肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？
1
积极防治肝硬化
预防食管胃底静脉曲张破裂出血的根本措施是针对病因，防治肝硬化。首先，我国是乙肝大国，积极防治乙肝尤为重要，主要措施是注射乙肝疫苗。自乙肝疫苗普及以来，我国的乙肝得到了显著控制。而对于已确诊乙肝的患者，积极规律的抗病毒治疗是防止病情发展为肝硬化的主要手段。另外，针对肝硬化其他病因的防治也应引起重视，如限制饮酒、避免肝毒性药物、积极治疗引起肝脏血液或胆汁淤积的疾病等。
2
肝硬化患者定期复查胃镜
对于已确诊的肝硬化患者，目前临床提倡定期复查胃镜，以早期发现食管胃底静脉曲张的存在、评估静脉曲张的程度和其破裂出血的危险性，从而采取相应预防及治疗措施。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜，有轻度静脉曲张者每年检查1次胃镜，失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。
3
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗包括以下五个主要方面：药物治疗、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗、血管介入技术和外科手术治疗。
质子泵抑制剂抑酸治疗和血管活性药物收缩血管治疗是静脉曲张急性出血的基础治疗，病情较轻者经药物治疗后出血可逐渐停止。另外，普萘洛尔、卡维地洛等β受体阻滞剂口服药物治疗是对静脉曲张出血有预防作用。对于急性出血药物治疗效果不佳者，可考虑临时使用三腔二囊管压迫止血。
内镜治疗是食管胃底静脉曲张出血的一线治疗方法，能控制急性出血、尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再次出血，主要包括内镜下硬化剂或组织黏合剂注射(endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS)和曲张静脉套扎（endoscopicvaricealligation,EVL）等方法。上述方法无效或不适用者可考虑进一步血管介入或外科手术治疗，主要手段包括：经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)、贲门周围血管离断术等。
近十年来我院消化内科积极开展肝硬化食管胃底静脉曲张出血的镜下治疗，不但挽救了大量患者的生命，而且明显延长了患者的生存期，积累了丰富的临床经验。建议肝硬化患者：
重视引起肝硬化的原发病的治疗，比如抗病毒治疗、戒酒等。
根据医生要求定期复查胃镜，根据胃镜检查结果确定食管胃底静脉曲张的预防和治疗方案。
食管胃底静脉曲张患者应当养成良好的饮食生活习惯，禁食辛辣刺激性及带刺的食物，不要过于劳累及情绪激动，以免引起食管胃底静脉曲张出血。
一旦进行食管胃底静脉曲张出血的镜下治疗，患者应当按照医生要求，定期进行复查，达到完全消除食管胃底静脉曲张的目的，从而消除出血隐患。
肝硬化是发生肝癌的高危人群，其肝癌年发生率为2%-5%，食管胃底静脉曲张出血的镜下治疗，大大延长了患者的生存期，应积极进行肝癌的筛查。
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